Zonas inciertas

Este breve trabajo gira alrededor de uno de los muchos puntos que al psicoanalista le aparecen como inciertos. No afín a los manuales diagnósticos que pretenden incluir la suma de los trastornos psíquicos -como el DSM IV o cualquiera de sus versiones-, no encuentra aquella tabla de salvación que le permitiría ubicar al paciente en el lugar justo que le corresponde. Muchos de sus pacientes derivan sin que el analista pueda responder a la simple pregunta: ¿Cuál es el diagnóstico de este sujeto? ¿Qué es él? En general la pregunta del analista gira alrededor de quién es él, más que, qué es él. En Realidad y Juego cuando Winnicott discurre sobre el principio masculino y femenino puro descubre en su paciente varón, una mujer en su estructura, que envidia su ser varón y lo ataca cada vez que se manifiesta. En ese caso clínico se muestra que la identidad de género del paciente es un misterio a descifrar. Con facilidad se le plantea al analista una discusión donde muchas perturbaciones del paciente y su propia identidad se ubican en zonas fronterizas cuyo propietario está en discusión. En muchos casos la discusión sobre ese territorio no se resuelve, y permanece en un estado sin identidad: tierra de nadie, sujeto cuya identidad queda en suspenso. A estos sujetos de la clínica no se sabe donde ubicarlos. Al menos, en el plano diagnóstico, tres locaciones se disputan su propiedad. Las únicas locaciones de las cuales disponemos: ¿Es un neurótico? ¿Es un psicótico? ¿O es un perverso? ¿Puede haber tantas dudas? Yo creo que sí. El mismo interrogante se le plantea al analista dentro de cada uno de estos campos. Dentro de la neurosis no hay un paciente que sea únicamente fóbico o únicamente obsesivo, las estructuras y las manifestaciones sintomáticas son fluctuantes. Sólo en los extremos, los diagnósticos se simplifican. Un niño que padece de pica con una propensión a ingerir cualquier cosa, por exótica que ésta sea, no podemos ubicarlo del mismo modo que ubicamos un trastorno fóbico u obsesivo. El origen de su síntoma no parece devenir del retorno de lo reprimido. Pero tampoco, dado que fuera del síntoma, no demuestra signos claros de un trastorno autista o de un delirio psicótico, no lo podemos diagnosticar como un niño psicótico. Es por eso que también la sospecha de una modalidad perversa, producto de una falla en la estructuración temprana aparece en el escenario. El diagnóstico del paciente fluctúa entre una neurosis grave, una psicosis que puede estallar y una sintomatología perversa. Hay muchos que afirman que estos “sin nombre” deben tener su propia identidad nosológica. Serían los borderline, habitantes de una frontera situada entre la neurosis, la psicosis y la perversión. Incluyo la perversión porque en muchos casos es la cobertura formal de un delirio psicótico o una manifestación de una esquizofrenia en curso. Chocamos en la teoría con que cada una de estas locaciones responde a una estructura totalmente distinta, con rasgos que la distinguen en su esencia. Sin embargo, en la práctica hay momentos en los cuales el río y el mar se mezclan y confunden. No río ni mar y al mismo tiempo las dos cosas. Lo mismo se puede decir del género dónde más allá del dominio consciente, la oposición masculino-femenino se entremezcla.

Cuando pensamos en una enfermedad perversa como la pedofilia queda en claro que ese adulto carece de ese desarrollo y está situado en el lugar de un niño que nunca ha sido cuidado por un adulto responsable

Siguiendo con lo incierto, tomemos una conducta adolescente ahora en boga, como cortarse. No es posible diagnosticarla como una perversión únicamente, porque su temática no gira alrededor de la desmentida fálica, pero tampoco puede ser ella descartada porque allí se ha instalado un acceso al goce que escapa a la construcción edípica. El goce va directamente anudado en esos casos a la pulsión de muerte. No hay una categoría definida para esos casos. Se puede pensar que la depresión psicótica es reemplazada por un goce perverso. Por otra parte, esa adolecente oculta su goce secreto y su contacto con el medio no muestra ninguna extravagancia psicótica. El espacio, el tiempo y el lenguaje no están en desintegración. Y su rendimiento escolar es brillante. Sobreadaptada y secreta, al estilo de la famosa “belle de jour”, la cortadora se mueve en las sombras. Sin embargo, el síntoma nos alerta sobre la posibilidad de un derrumbe en cualquier momento. En la experiencia clínica que tuvimos con Marité Cena y Marilú Pelento llamábamos a estos casos como “niños de difícil diagnóstico” nombre con el cual publicamos un artículo en la revista Diarios Clínicos N° 1 que dirigía nuestro querido amigo Adrián Grassi, cuya pérdida reciente lamentamos. Allí investigamos en detalle un caso clínico que por razones de espacio no podemos reproducir. Ese artículo más rico clínicamente es complementario a este trabajo. Remarcábamos allí que la falta de diagnóstico podía iniciar un proceso morboso porque los padres circulaban de analista en analista buscando un diagnóstico cuando en realidad el diagnóstico es lo incierto. Lo mismo sucede con las fobias agudas como una fobia escolar que le impide ir al chico al colegio. Allí no nos alcanza con una definición de una neurosis fóbica o social. El síntoma es tan paralizante que nos damos cuenta que los procesos que allí se desarrollan son tan intensos que superan lo que podría ser una fobia ocasional como la que tenía Juanito con los caballos. La vida entera del niño está comprometida. Lo mismo con los “tocs” compulsivos. Si esos “tocs” invaden la casi totalidad de la vida cotidiana, sabemos que son la última línea de defensa frente a un miedo a la caída psicótica. Por lo tanto, es más que una neurosis. Nos vemos llevados por la práctica a enunciar como neurosis los trastornos más leves que no comprometen la vida del paciente. Y dejar en una zona indefinida los diagnósticos que nos dejan dudas sobre la peligrosidad de sus desarrollo. Nos parece que al analista puede resultarle útil hacer un pequeño recorrido histórico de la aparición de esta duda diagnóstica para la cual fue creada la categoría de borderline que en su traducción castellana: tomó el nombre de “fronterizos”. Ya en 1884, el psiquiatra inglés Hugues plantea que el estado borderline de la locura comprende numerosas personas que pasan su vida entera cerca de esa línea, tanto de un lado, como del otro. La pregunta que debemos hacernos es, ¿cómo es posible pasar de un lado al otro si las estructuras son tan disímiles? Se puede pensar que hay zonas que actúan como puentes que permiten hacer ese pasaje y que en determinadas condiciones se destruyen y la vía queda anulada. En 1895 Kahlbaum aisló un grupo de pacientes a los que denominó como padeciendo una falsa demencia precoz que denominó “hebdofrenia”, un trastorno que aparecía en la adolescencia donde el sujeto sufría una pérdida progresiva del sentido moral sin deterioro terminal. Allí vemos que el psiquiatra ya admite que no se pude prever con total seguridad cual va a ser el pronóstico de la dolencia. Hay un elemento incierto que es respetado. Hay un conjunto de observaciones de Bleuler en 1911 que son muy penetrantes. Son observaciones sobre lo que él llama las esquizofrenias latentes.

El objetivo de este acercamiento es sacar al analista de una rotulación excesiva del trastorno que su paciente enfrenta. En mi opinión está siempre enfrentándose con zonas inciertas

Se refiere a personas que casi nunca pasan por la consulta, sus síntomas esquizofrénicos, se mantienen en germen, en forma potencial, lo que Piera Aulagnier denominará “potencialidad psicótica”. Dice Blueler: “son personas irritables, extrañas, caprichosas, solitarias o… exageradamente puntuales.” Dice que a menudo se descubre un síntoma paranoide oculto e incluso catatónico. Pero la psicosis nunca se despliega en su paroxismo, cursa en forma latente. Observaciones por demás remarcables que nos muestran hasta dónde la enfermedad puede ser controlada por instancias del Yo que logran sobreponerse y que no podemos evaluar sino sólo “a posteriori”. Por límites de espacio sólo quiero agregar la penetrante observación de Freud en 1938, en uno de sus escritos finales, en “Análisis Terminable e interminable” donde insiste en marcar zonas inciertas. Dice Freud : “Todo ser normal lo es efectivamente, de manera aproximada, pues su Yo se aproxima al del psicótico, en ciertos elementos, y en mayor o menor medida, de modo que la distancia que lo separa de un extremo de la serie o que lo aproxima a otro, nos da una medida provisoria de lo que tan indefinidamente se designa como “modificación del Yo.” Los casos fronterizos son aquellos que nos muestran más claramente que la base del Yo está apoyada sobre un magma. En “Neurosis y Psicosis” (1924) Freud se hacía la pregunta fundamental sobre la salud mental y es aquella donde pregunta cómo es que hace el Yo para escapar de los conflictos que le son permanentes y no enfermar.

Me parece interesante pensar al paciente de un modo dinámico. No como miembro de una categoría diagnóstica sino como productor de diversos tipos de transformaciones

Dice Freud que “El Yo puede evitar un desenlace perjudicial en cualquier sentido, deformándose espontáneamente, tolerando daños a su unidad e incluso disociándose en algún caso.” Es decir que muchas veces es la enfermedad la que defiende al Yo de su caída. La idea de pasar la vida entera cerca de un borde se hace también presente en un autor moderno como Winnicott que desarrolla una original y profunda nosología que ocupa solo un pequeño fragmento del capítulo XI de Realidad y Juego. Winnicott ve a la sociedad como mayormente constituida por individuos sanos que tienen la responsabilidad de contener a sus individuos más débiles y allí enuncia la clasificación de estos individuos débiles. Winnicott incluye en los más débiles a los inmaduros y pone, entre paréntesis “en edad”, lo que indudablemente incluye a los niños y adolescentes cuyo cuidado por personas adultas sanas es necesaria para brindarle al sujeto lo que Winnicott nombra como “ambiente facilitador”. He ahí que estar sano en una etapa adulta es desarrollar la responsabilidad del cuidado de los inmaduros. Cuando pensamos en una enfermedad perversa como la pedofilia queda en claro que ese adulto carece de ese desarrollo y está situado en el lugar de un niño que nunca ha sido cuidado por un adulto responsable. No hay adulto en esa sexualidad. Hay un miembro débil de la sociedad que está amputado en su desarrollo. Winnicott luego ubica entre los débiles a los “psicopáticos” de los que dice que cuando abrigan esperanzas deben hacer que la sociedad reconozca el hecho de su privación ya se trate de un objeto bueno o querido o de una estructura satisfactoria que soporte las tensiones provocadas por el movimiento espontáneo. Vamos viendo allí cuanto se aleja Winnicott de la nosología tradicional y recurre a otras categorías para situar los padecimientos psíquicos. Así como los psicopáticos se mueven alrededor de una línea que pasa por los daños de la privación y que los lleva al acto violento, está los que él denomina los neuróticos que se mueven acosados por una motivación y una ambivalencia inconscientes. En estos pacientes, cuya problemática es esencialmente neurótica, ni el odio se impone al amor ni el amor se impone al odio. No pueden separarse del objeto que odian, ni unirse al objeto que aman. Nunca es suficiente el amor para olvidar el motivo del odio. Una problemática que inunda los consultorios en la demanda de los análisis llamados de pareja. Luego para la nosología de Winnicott están los melancólicos cuya línea de frontera está en vacilar entre el suicidio y otra alternativa que puede abarcar las más altas contribuciones a nivel cultural. Llamativa línea entre la muerte y la creación máxima en la cultura. David Liberman en su psicopatología había también ligado la personalidad depresiva a la creación. ¿Cómo es que surge una expresión tan intensa a favor de la vida en aquel que lucha con tristezas tan profundas? He ahí también la complejidad de la estructura de nuestro psiquismo y su relación con los afectos que no están, por cierto, fuera del movimiento del inconsciente. El lenguaje del inconsciente no es el de un robot. Querer anular la conexión con el afecto es justamente una defensa extrema del sujeto que a veces se traslada a la teoría analítica. Es en la poesía dónde más claro se percibe el juego entre significante y afecto. El otro grupo de débiles para Winnicott son los esquizoides cuya tarea de toda la vida es el establecimiento de sí mismo, elemento que se da por descontado. El objetivo de este acercamiento es sacar al analista de una rotulación excesiva del trastorno que su paciente enfrenta. En mi opinión está siempre enfrentándose con zonas inciertas. Neurosis y Psicosis son sólo diferenciables en sus extremos. Allí podemos pensar en estructuras claramente distinguibles, pero el universo de pacientes se mueve en su mayoría en un terreno ambiguo. Un Schreber no deja dudas al igual que un trastorno del desarrollo infantil como el autismo. Justamente es en esos casos donde el Yo no tiene la plasticidad de entrar y salir de la enfermedad, de enfermarse para no destruirse. La misma zona incierta la tenemos entre lo somático y lo psíquico. Freud había observado que una enfermedad somática grave podía curar el curso de una neurosis.

Nos vemos llevados por la práctica a enunciar como neurosis los trastornos más leves que no comprometen la vida del paciente

Allí no se sabe bien que es cuerpo y que es psiquis. El cuerpo piensa y la psique alcanza la química. Me parece interesante pensar al paciente de un modo dinámico. No como miembro de una categoría diagnóstica sino como productor de diversos tipos de transformaciones. Los llamados fronterizos usan, por lo menos, tres tipos de transformaciones: a) usan transformaciones neuróticas que dan lugar a síntomas y rasgos de carácter neuróticos productos del retorno de lo reprimido donde el principio de realidad está perfectamente resguardado, b) usan transformaciones sublimatorias donde el material reprimido es transformado en talentoso trabajo, al igual que puede ser utilizado material de realidad rechazada. Esa transformación se puede hacer incluso aun cuando el principio de realidad haya sucumbido. (Pensamos en lo que se denominó “arte bruto”, producido por pacientes psicóticos) y c) Cuando la realidad por determinada circunstancia temporal se hace inaceptable, hacen transformaciones psicóticas con la aparición de una realidad ficticia y una percepción hecha de alucinaciones. Se impone un nuevo espacio y un nuevo tiempo hecho con restos de la realidad rechazada. Lo importante en cada caso es ser consciente de qué tipo de transformaciones están operando en determinado momento y ayudarlo al paciente a transitar las angustias intolerables hasta hacerlas más tolerables, función que tanto Bion como Winnicott le otorgaron a la madre en su función de sostén en los primeros contactos con su bebé.

Bibliografía

Bion W.R., Transformaciones, 1965.

-------------, Atención e interpretación, 1974.

Freud. S. (1924) “Neurosis y Psicosis” en Obras Completas, Amorrortu, Buenos Aires, 1976, 24 tomos, Tomo XIX.

----------- (1937): “Análisis terminable e interminable”, en ibídem, Tomo XXIII.

Paz, C. A.; Pelento. M.L.; Olmos Paz, T., Estructuras y Estados Fronterizos en niños adolescentes y adultos. Historia y Conceptualización, Nueva visión, Buenos Aires, 1976.

Pelento. M.L.; Cena, M; Miravent, I.; Zambianchi. B., “Niños de difícil diagnóstico”, Diarios Clínicos 1, 1992.

Winnicott. D.W. (1971), Realidad y Juego, Gedisa, Barcelona, 1985.