Políticas de desmantelamiento de la Salud

Políticas de desmantelamiento de la Salud

El sábado 8 de junio se realizó el acto de entrega de los certificados a los ganadores del Cuarto Concurso Internacional Libro de ensayo de la revista y la editorial Topía. En esa ocasión se realizó una mesa redonda coordinada por Enrique Carpintero y cuyos panelista fueron Luis Trombetta (Médico infectólogo del Hospital Muñiz y docente adscripto de la cátedra de enfermedades infecciosas de la UBA), Daniel Sans (Lic. en Psicología y Psicoanalista, autor del libro ganador del Cuarto Concurso Libro de ensayo Topía Tratar la Locura. La judicialización de la Salud Mental) y Ángel Barraco (Lic. en Psicología. Asesor de Planta de la Comisión de Salud de la Legislatura de la Ciudad de Bs As y Co-redactor de la Ley 448 de Salud Mental).

A continuación se transcribe las interesantes exposiciones y las preguntas del público que permiten iluminar desde distintas perspectivas el estado actual de esta compleja situación.

Enrique Carpintero

Con el título de esta mesa queremos reafirmar como continua una política de desmantelamiento de la Salud Pública en beneficio de los sectores privados. En esta perspectiva vamos a puntualizar algunas cuestiones que desarrollamos en diferentes artículos editoriales donde fuimos tomando una posición sobre estos temas.

Hasta la actualidad la gestión de gobierno se ha readaptado a la crisis de la economía mundial pero no ha modificado el modelo productivo ni las bases económicas y financieras centradas en el mercado. En la Salud Pública las acciones implementadas apuntan a transferir recursos públicos al sector privado. Uno de los mecanismos  utilizados son los subsidios a las obras sociales de los grandes sindicatos de la CGT. Su resultado es la tercerización de la salud producto de la descentralización que derivó en la transferencia de establecimientos de la Nación a las provincias y de éstas a los municipios conjuntamente con la tercerización que permite contratar trabajadores con salarios muy por debajo de los que deberían percibir. De igual manera ocurre con los profesionales que trabajan con sueldos irrisorios o directamente en forma gratuita.

En el campo de la Salud Mental el poder político ligado al proceso de mundialización capitalista no le interesa seguir sosteniendo las estructuras manicomiales debido a los grandes gastos que ocasiona. Es más rentable vender medicamentos. Por ello los organismos internacionales como la OMS y la OPS recomiendan la desinstitucionalización de la Salud Mental. Sin embargo en nuestro país la mayoría de las asociaciones médicas y de psiquiatras se resisten a cualquier modificación que cuestione el poder médico. De allí que se oponen a que el eje del tratamiento sea el equipo interdisciplinario, que los profesionales de la Salud Mental estén en igualdad de condiciones para la conducción y gestión de los servicios e instituciones y que se inicie un proceso de desmanicomialización. Es decir, la psiquiatría ligada a los intereses privatistas rechaza la desmanicomialización ya que su objetivo es reemplazar los hospitales monovalentes por Centros Psiquiátricos. 

Esta situación se corrobora en las trabas para aplicar la Ley 448 de la CABA luego de doce años de ser promulgada. Hoy existe la Ley Nacional de Salud Mental aprobada hace dos años y reglamentada recientemente. Debemos aclarar que esta Ley viene siendo impulsada y debatida desde hace muchos años por profesionales y diferentes asociaciones. Es decir, no es producto de una iniciativa del gobierno. La Ley plantea en sus artículos fundamentales algunas cuestiones cuya importancia implica una ruptura con el funcionamiento del orden manicomial en la Argentina. Con una psiquiatría que antes se validaba en el encierro y los electroshock y hoy encuentra en los medicamentos el instrumento para seguir sosteniendo sus intereses sectoriales. De allí nuestro apoyo.

Existe una perspectiva que cree que esta Ley puede ser llevada adelante sin modificar las actuales condiciones políticas, económicas y sociales en que se sostiene la organización de la salud en la Argentina. De esta manera no tiene en cuenta el poder que hegemoniza el campo de la Salud Mental donde vamos a encontrar una alianza entre sectores del Estado, los grandes laboratorios, las instituciones de medicina privada, la burocracia sindical que manejan sus intereses en las obras sociales, el conjunto de las Asociaciones de Psiquiatras y las organizaciones médicas que se oponen a cualquier proyecto de transformación. También debemos decir que un sector de los profesionales “psi” no le ha dado la importancia que realmente tiene. A nuestro entender esto es debido -entre otras cuestiones- a la hegemonía del estructuralismo lacaniano que entiende el padecimiento subjetivo como efecto de estructura. Desde allí consideran que los dispositivos alternativos no son importantes. Aún más, no son necesarios ya que las estructuras “no salen a la calle”. Esto ha llevado a una psiquiatrización del campo de la Salud Mental donde el predominio de un neopositivismo médico pretende entender el padecimiento psíquico exclusivamente como un problema neuronal. Su resultado ha sido el avance de una contrarreforma psiquiátrica que lo único que le interesa es recetar psicofármacos. Aunque a veces se la disfrace de experiencia “progresista” porque a los pacientes se los medica en sus casas y los medicamentos los pague el Estado.

Este poder tratará de imponer el negocio de las instituciones privadas para pacientes que puedan pagar los tratamientos abandonando a los pacientes sin recursos. Esto no es ninguna novedad ya que es lo que se viene haciendo desde hace mucho tiempo. No solo en el Borda y el Moyano, en el Open Door de Luján, en el Oliva de Córdoba y en otros manicomios del interior del país. Para ello van a aprovechar algunos de sus artículos para seguir afianzando su poder o directamente la van a ignorar, como ocurre con a Ley 448 de la CABA. La represión en el Borda para imponer la privatización de sus terrenos es un ejemplo de cómo la Ley no existe cuando el poder defiende sus intereses. Este es el punto: o las estructuras monovalentes se transforman con dispositivos alternativos o se cierran afianzando el poder privado ligado a una psiquiatría cuyo único interés es vender medicamentos y defender sus intereses sectoriales. Esta contradicción no se resuelve con una Ley. De allí que creemos necesario transformar las estructuras monovalentes con dispositivos alternativos (casas de medio camino, Hospitales de Día, de noche, etc.) pero nos oponemos a que se cierren derivando los pacientes a Hospitales de Día que en realidad son Clínicas psiquiátricas, Comunidades terapéuticas que no existen, grupos privados que se disfrazan de ONGs, redes sociales y comunitarias que se organizan como espacios clientelares de organizaciones políticas.

Para finalizar queremos destacar que con la sanción de la Ley se ha generado una nueva situación política desde la cual se abre un debate donde podemos ser consecuentes en la lucha por los derechos humanos de los pacientes, las reivindicaciones democráticas de los profesionales y la defensa de una política ética y científica en el campo de la Salud Mental. De esta manera podemos generar espacios políticos y terapéuticos que enfrenten al poder en el campo de la Salud Mental. Aunque sabemos que sus triunfos serán parciales mientras no se sostengan en una salud pública con una seguridad social universalista con la participación de los equipos interdisciplinarios y los usuarios que garanticen el derecho a la salud para toda la población. 

Luis Trombetta

En primer término quiero agradecer la invitación de Enrique (Carpintero) y Susana (Toporosi) a este ámbito. No provengo del mundo “psi”, soy infectólogo.  Comparto prácticamente toda la introducción que ha dado Enrique, y entonces me alivia en un sentido porque voy a tomar algunos aspectos que a mi juicio convendría plantear. A pesar de que podríamos tener alguna discusión a propósito de la ley 448 este es un tema que ya no me interesa.

Porque después del Borda, si uno pudiera decir un antes y un después, no puede haber discusión en este espacio, se está de un lado o del otro. El paradigma instalado el último cuarto de siglo pasado ha fracasado. Este es el problema central. Cuando en la década del setenta el mundo observó la crisis en Medio Oriente, la crisis de la energía, la crisis del petróleo y se agravaban las dos décadas maravillosas de crecimiento de la segunda post guerra, el mundo advirtió que teníamos problemas serios todos. No fue casual que la Asamblea del ´74 en Naciones Unidas, estableciera un nuevo paradigma que fue un nuevo orden económico internacional. No quiero ir a una cuestión dogmática, pero obviamente estaban pasando cosas muy serias en ese mundo. Desde el levantamiento de Hungría hasta la Primavera de Praga, desde los movimientos nacionalistas en Medio Oriente a Nigeria, los más viejos acá tenemos memoria de cosas que aparecen hoy en la historia pero fueron en nuestra juventud: el Mayo Francés, Polonia, Argentina. El mundo vivía revolucionado. El ´68 nos golpeó fuertemente y no había plata, el petróleo subía, subían los costos; todo se encarecía, faltaba energía, y entonces ya en el ´74 en la conferencia de Naciones Unidas dijeron: muchachos, acá hay que hacer algo ¿A favor de qué? De mantener el negocio capitalista. Que además no era solamente el negocio del petróleo, fue el negocio de todos los aspectos que involucraban a la sociedad en su tiempo, y entonces de izquierda a derecha y de derecha a izquierda, la conferencia de Alma Ata reunió a 138 países y 67 organizaciones internacionales para definir cómo reducir el gasto público. El punto 5º de la declaración dice: consagramos el nuevo orden económico internacional, que era ni más ni menos que reconocer estas diferencias entre el mundo subdesarrollado y el mundo desarrollado y las apetencias de aquellos sectores que intervenían económicamente. La consigna salud para todos no se cumplió, no hace falta decirlo. Y la herramienta atención primaria se transformó en atención prioritaria. Porque la salud no es ni el consultorio ni cuantas veces uno va al médico. La salud es un tema mucho más complejo que tiene que ver con cómo vivimos, en dónde vivimos, si tenemos agua, si respiramos un aire puro, si tenemos una vivienda, si estamos hacinados, si sabemos leer y escribir. Salud es un concepto bastante más complejo que esta entidad que hemos de alguna manera, no digo aprendido, pero sostenido, de la defensa del individuo. Ahora pienso en la salud como un fenómeno social y digo: cinco millones de personas viven en la cuenca del Riachuelo, en la peor de las cloacas abiertas a cielo abierto.  ¿De qué salud hablamos? Ni hablar de pibes que viven de la basura. Entonces, ese paradigma instalado en Alma Ata fracasó. Porque lo que sostenía era cómo reducir el gasto público y cómo transferir el negocio a aquéllos que pudieran obtener una mejor tajada. Y entonces en el ´93 el Banco Mundial fue clarísimo, dijo invertir en salud. La palabra invertir ya habla de ganancia, nadie invertiría para perder. Y el documento dice invertir en salud. Y dijeron muchachos, acá hay que hablar de 3 o 4 cosas simples que nos garantice algunas soluciones a algunos problemas. Año ´94, el problema del sida, paludismo en África; el problema laboral es la mortalidad por sida; en algunas sociedades africanas el 25% de la población tiene sida y se muere. Esto que uno cuenta hoy hay que pensarlo como parte de es consecuencia del objetivo capitalista del negocio, y no como un daño colateral o como un problemita, o como alguna vez se dijo de la falta de voluntad de los Estados en desarrollar esa salud para todos en el año 2000, si no como una consecuencia clara y específica de un plan puesto en marcha. Cuando llegábamos al 2000 y todos sacaron la cuenta dijeron muchachos parece que no se puede cumplir el objetivo porque tenemos guerras y hambre. Entonces para el año 2015 se plantearon ocho objetivos. El primero era reducir la pobreza. Estamos a 2 años y los informes de los generadores de pensamiento dicen no vamos a llegar… no hacía falta decirlo. Pero de cualquier manera, los objetivos no se cumplirán. Porque mantienen la misma estructura, esta idea de la extracción de ganancia de un negocio, que en realidad obedece a un lineamiento general que tiene una continuidad, desde los últimos años del siglo pasado, atravesando distintas administraciones. Alguna vez se dijo: “es la economía, estúpido”. Este es el tema. Hay un negocio, y ese negocio es, en la Argentina, traído a nuestro lugar de vida y de trabajo, es como sobrellevar la crisis del 2000 cuando la industria farmacéutica perdía clientes, cuando estaba fundido el Estado, cuando los niveles de desocupación atravesaban cifras inimaginables, pobreza, marginalidad extrema… Entonces todos los planes en este sentido han sido dirigidos a reconstruir el sistema de extracción de ganancia. Reconstrucción de la economía, las obras sociales abandonan el principio solidario, se entrelazaron con la medicina privada. Se ha perdido la segmentación que alguna vez hubo de medicina privada, seguridad social y pública entre tercerizaciones y traslado de poblaciones del sector social al sector privado. Es decir, se ha perdido de alguna manera ese concepto de solidaridad social que se había establecido en épocas del Estado de Bienestar.

De manera entonces que la salud como bien social no es solamente el hospital o el acceso al medicamento, sino la forma de organización social, la forma de organización de todos nosotros en el contexto de una puja de intereses capitalistas donde los que pagan son siempre los mismos. Por eso decía antes que ya no quiero ni pensar en un modelo hospitalocéntrico. Es decir, en el modelo médico hegemónico, como lo que diferencia o lo que podría modificar la salud en la perspectiva de la gente que hoy no accede al medicamento, o no accede a la contemporaneidad. Cuando uno piensa, por ejemplo, en los Qom y en cómo vive el sector tal vez más atrasado en el sentido económico debemos decir que vive en una época paleolítica. Basta recorrer cualquier provincia del litoral para ver cómo es la estructura social, cómo repercute el problema de los agroquímicos, de la contaminación, en gente que toma el agua del pozo. Pero a veces uno piensa en salud y piensa en los riesgos, el cáncer de mama, yo me he informado y atiendo este problema. Pero pienso en otra cosa, pienso en el hacinamiento, pienso en la gente que vive en una pieza, en los trabajadores de los talleres clandestinos, en la tuberculosis, en el recrudecimiento de las enfermedades de transmisión sexual, en la drogadicción, y entonces digo, tenemos otro problema, un problema mucho más grande que es el de la organización social. El negocio capitalista de la salud trae aparejado esto. No es un daño colateral, no es una consecuencia no deseada, es el producto de la explotación capitalista de la salud y del mantenimiento de esta organización social que condena a trabajadores, a jóvenes, a jubilados a tener una vida por lo menos no deseada. Es decir, hay otra vida y es más cara. Esto se extiende a todos los estratos sociales, y particularmente estamos acá atentos al problema “psi”.

El tema del Borda es un tema crucial. Yo no quiero ir al Borda, no creo que nadie piense en un futuro estar internado. Ahora, yo soy el último en pretender que demuelan el Borda. Porque en el camino de resolver cómo hacemos para atender a la gente no podemos habilitar a las topadoras ni mucho menos habilitar los negocios de la explotación inmobiliaria en el hospital público. Eso es ni más ni menos una piratería de parte de un grupo empresario. Pero para ir cerrando ¿qué hacemos en el camino?, este es el problema. Yo digo que contaminación ambiental, explotación laboral, etc., todo es salud. Y el tema de Salud Mental, además, es un subgrupo particular y es mucho más débil por decirlo de alguna manera. Sus pacientes y quienes trabajan se encuentran en un estado de indefensión mayor. Entonces creo que hay que plantar bandera. Y decir no tocamos ni un tornillo de la maquinaria, defendemos del primero al último ladrillo del hospital público. Aún de aquél que a mí no me gusta, del que yo creo que no debería existir de esa manera. Porque lo otro es el abismo. Nunca con la topadora. Por otro lado, y por eso decía antes que hemos conversado y discutido mucho sobre este tema. Hoy para mí la discusión no es las casas de medio camino o cómo reformulamos esto; hoy es la defensa de la salud pública como una línea que divide. Por ese camino tenemos que transitar todos reorganizando una línea de defensa. Estamos frente a un ataque de toda la línea.

Las elecciones en el gremio médico, el gremio más importante de los médicos dentro del país, es también expresión de esa línea de defensa. Intervenir en las elecciones con una política de defensa de la salud pública. Pero advierto que esto también ocupa a un sector, que es el sector de trabajadores y pacientes en el hospital. Hoy me parece que partiendo de acá, necesitamos ver el conjunto. Y lo que planteo es no limitarnos a la idea del hospital o del sitio de los trabajadores sino en la idea de la sociedad. Me parece que el problema está en reorganizar los lazos desde las bases. Lo que digo es que estamos frente a una crisis fenomenal del capitalismo que hoy no satisface las necesidades reales de una gran población de trabajadores a nivel local y mundial. Pero trayéndolo a nuestra escena me parece que debemos plantearnos un reordenamiento de las bases. Y en la medida en que desarrollemos una práctica consciente de intervención en esto me parece que vamos por buen camino. Soy anticapitalista por naturaleza y socialista por convicción. Pero no creo que la cuestión sea que uno gira la perilla y la cosa sale. Me parece que no, que acá hay un planteo de una intervención programática, en particular y desde la Salud Mental, en la defensa de la salud pública, de la Salud Mental, y discutamos cómo hacemos con el tema del Borda. Aunque me ubico del lado de la trinchera de los que lo están defendiendo.

Daniel Sans

Buenas tardes, agradezco esta invitación y la presencia de algunos en particular y de todos en general, porque de donde yo vengo no es habitual -si bien es el tema en el que vengo trabajando los últimos 20 años- que tenga lugar para el debate. De manera que voy a intentar resumir estas dos décadas de trabajo en quince minutos.

Empecemos con un chiste, lo conocerán algunos. El del loco que se creía un grano de maíz. Estaba internado, era antes de la desmanicomialización en Rio Negro. Lo tratan, se convence de que no es un grano de maíz, de que es un hombre y lo externan. A poco que lo externan vuelve con un estado de ansiedad muy grande, lo atiende el psicólogo, le pregunta porque esta así, si ya sabe que no es un grano de maíz. Si… dice el paciente pero me encontré con una gallina… ¿y ella lo sabrá?

Tenemos 20 años en Rio Negro, en 1991 fue sancionada la ley de desmanicomialización que fue promulgada en 1991 y reglamentada en 1998. Se tomaron un tiempo para reglamentarla y de los 23 artículos se reglamentaron 14. Los dos primeros no se reglamentaron. En el ´91 se promulgó en Río Negro, y para citar este fin del Estado de Bienestar podemos situarlo a fin de 1989 con el Consenso de Washington, en donde los poderosos del capital decretaron que lo que se debería hacer en el resto del mundo era el recorte de todos los gastos de tipo estructural, fundamentalmente en salud y educación. En ese mismo año, 1989 yo vuelvo a mi ciudad natal, que estamos tratando que se llame Fiske Menuco, porque tiene un nombre un poco denso (la llamamos “Roca”, le hemos quitado el término “General”), vuelvo y me integro a trabajar en el Hospital López Lima en los grupos de alcoholismo.

El alcoholismo en nuestra región es la principal causa de mortalidad. Y es también un sufrimiento que no se atiende en los hospitales, por lo menos ustedes me dirán si acá se atiende. Me integro a trabajar en el ‘89 en los grupos de alcoholismo donde el movimiento que generamos -un movimiento político- permitía atender a alcohólicos y alcohólicas en el hospital y generar un movimiento hacia afuera del hospital. Intentamos participar del movimiento de desmanicomialización en Río Negro, no fuimos alojados, tenidos en cuenta ni aceptados, sobre todo porque teníamos una fuerte incidencia en el hospital público y en la red de atención de alcoholismo que se generó en toda la Patagonia, fundamentalmente en Río Negro, Chubut y el norte de Santa Cruz. Perdimos, no solo los grupos institucionales de alcoholismo sino la posibilidad de incluirnos en el debate a propósito del movimiento desmanicomializador, ya que no se aceptaba la discusión. Algo que creo se fue subrayando -acá no se discute, o se está a favor o se está en contra.

Yo estoy en muchas cosas de acuerdo en lo que dijeron Enrique y Luis, pero a diferencia de lo que decía Luis, para nosotros la ley de desmanicomialización sí es una cuestión. Actualmente quiero informarles, 66 trabajadores del hospital de Cipoletti están bajo causa judicial por la ley de desmanicomialización a propósito del intento de suicidio de la viuda del ex - gobernador Carlos Soria que está internada acá en Buenos Aires, en una clínica a la que no le voy a hacer publicidad porque no la necesita.

Yo me integro luego de haberme ido por haber sido cesanteado en el hospital por querer discutir el armado de esta ley, en donde ya se veía que significaba ajuste, que significaba cerrar, que significaba no generar ni producir la caja de herramientas necesaria para la transformación institucional ni para la transformación comunitaria que se requiere para que “la gallina sepa que no es un grano de maíz”. Me voy dolorido, me voy a la Universidad pública -hace 25 años que trabajo en el ámbito público, en salud y en educación. Pero vuelvo a la cuestión de la desmanicomialización cuando ocurre un hecho trágico. Empiezo a ver las historias trágicas que nosotros no es que hubiéramos anticipado, porque uno queda paralizado al decir que el rey está desnudo, en realidad lo que podemos decir es que el rey, aunque está vestido, debajo está desnudo.

Y lo que nos pasó es que empezaron a suceder tragedias. Y tragedias que titulamos como “la trágica Salud Mental en Río Negro”. Tragedias en las que no podíamos dejar de intervenir -tarde- porque como decía Vicente Zito Lema estábamos todos avergonzados. La primer tragedia en la que intervengo primero desde los medios de comunicación es en la del quíntuple homicidio de una madre en Choele-Choel a sus hijos, donde escribo apresuradamente un artículo en el diario de mayor difusión de la Patagonia (no es que le tenga simpatía pero es lo que se lee) y soy convocado por la familia de Mariana para ser perito de parte en el juicio que se inicia por el quíntuple homicidio. Y desde ahí en adelante, -ya habían pasado 8 o 9 años de la ley de desmanicomialización- no dejamos de recibir información sobre las historias trágicas que ocurren en toda la provincia. Además de la que les comento selecciono otras dos más porque significaban el movimiento de la tragedia de la Salud Mental dentro del hospital, fuera del hospital y del trato policial de la locura en mi provincia. Investigo esas historias y construyo lo que es mi tesis de maestría en Derechos Humanos, a propósito de esas historias y a propósito de la caja de herramientas para trabajar de esa manera y a propósito del método de investigación de estas historias que habían sido -y siguen siendo- invisibilizadas.

Algunas otras cosas más que quiero compartir con ustedes.

Afirmo que en la provincia de Río Negro la salud está judicializada porque el movimiento que se generó es un movimiento legislativo, un movimiento de lo político, -y cuando me refiero a lo político me refiero a un movimiento que tenga que tener en cuenta el acceso al poder y al gobierno y a mantenerse en el poder y en el gobierno, a diferencia de la política, -ya que la política es la puesta en cuestión de la institución. Los grupos institucionales, de los cuales también digo que no tengo melancolía sino saudade, creo que es una forma de trabajar la transformación institucional, eran grupos hacia un movimiento de la política; de la puesta en cuestión de la institución a propósito de la renegación en los hospitales, pero también en las instituciones educativas, de los problemas, de las dificultades  y de los conflictos de los que allí se reniega.

El ensayo anterior que escribí y que fue publicado con el título NoVelar el fracaso, por la Universidad Nacional del Comahue, seleccionado como uno de los ensayos a publicar y premiado a propósito del fracaso estudiantil ya que sabemos -y creo que son cifras que se repiten en otras universidades públicas-, que 8 de cada 10 estudiantes se van en el primer cuatrimestre de la Universidad Pública, con la idea de que el fracaso es suyo. Digamos que acá el cuerpo del delito se oculta muy bien. Esto es bastante similar a lo que pasaba y pasa en el hospital público. Entonces, la ley 2440 de desmanicomialización de Río Negro es una ley desde un movimiento de lo político y, cuando avanza lo político, en este caso claramente, retrocede la política. Es una ley que no tiene un movimiento social que esté dispuesto a transformar las instituciones, y cuando se habla de tratamiento comunitario, en verdad de lo que se habla es de dejar a quien padece a la intemperie. Por supuesto que hay que reconocer algunas capacidades, posibilidades que nos dan estas leyes. Digo estas leyes incluyéndome en el debate pero muy tímidamente; no conozco verdaderamente lo que pasa acá y aseguro que tampoco quiero ocuparme de lo que pasa acá porque me quiero ocupar de lo que pasa allá, y tampoco les pido a ustedes que piensen lo que pasa allá, en todo caso que nos ayuden, y voy a decir en qué nos pueden ayudar también, además de pensar en conjunto. Yo creo que el movimiento de la política necesario para estas transformaciones se ve obstaculizado en la medida en que se establece una ilusión y una creencia a propósito de esta cultura del capitalismo en la que con el sólo hecho de sancionar una norma de manera sacramental, la sola norma lingüística, puede hacernos creer que eso va a suceder. Lo que nosotros hemos observado es que sucede lo contrario; que se usa esta forma fetichista de nombrar para hacer lo contrario, en el caso de Río Negro fue desmantelar el pobre aparato que había en el hospital de Allen, un hospital con 80 o 100 camas. Pauperizar y hacer un trabajo de cada vez menos formación con los operadores en Salud Mental. Pero vuelvo a decir, es necesario reconocer la posibilidad, siempre hay una posibilidad interesante cuando desde el derecho positivo, que es muy distinto, que es otra epistemología de los derechos humanos, se menciona, se nombra a los derechos humanos. Creo que eso es una posibilidad. Creo que también dan una posibilidad estas leyes, en la medida en que se puedan promover los movimientos políticos y los movimientos de transformación institucional que desde los hospitales, desde las universidades -no tengo tiempo para hablar de esta formación que es necesaria también- apunten a la transformación institucional, que ya se vuelve no solamente necesaria sino, y en esto retomo lo de Enrique, las instituciones monovalentes y los hospitales en realidad no están siendo puestos primero en cuestión por un poder transformador, sino por el mismo poder del capitalismo que ve que no hay beneficio en estos encierros. Problemática que viene desde la Revolución francesa, ¿por qué secuestramos a los locos? En concreto creo que tenemos que impulsar que se termine de reglamentar esta ley, sobre todo que se reglamenten los dos primeros artículos, pero sobre todo debemos generar un movimiento para derogar el decreto 02 firmado en el año 2000 en Río Negro. El decreto 02, del que tengo aquí copia, está firmado por el gobernador Pablo Verani, en acuerdo general de ministros, en donde hay un decreto que es del todo esquizofrénico, porque si bien en sus considerandos (en el 2000, recuerden que en el ´91 fue sancionada y en el ´98 reglamentada parcialmente) este decreto del 2000 empieza alabando la ley de desmanicomialización, en su artículo 1, y a propósito de que en Viedma había sucedido una tragedia muy cerca de la casa del gobernador, que involucraba a un desmanicomializado, en este artículo 1 faculta al juez para que al inimputable, recuerdan que el inimputable está amparado por la ley en su inciso 1, a aquél que no tuvo la capacidad de comprender la gravedad del acto, que no tuvo posibilidad de dirigir su acción, a ése que declaran inimputable en el artículo 1, tres renglones más abajo dice que el Juez podrá determinar acciones que cuiden su salud y la de su entorno en la medida en que esta persona se está transformando en peligroso para sí y para terceros. Es el mismo artículo el que empieza diciendo inimputable -esto lo escribió alguien que era gobernador pero también abogado- y termina tratándolo como imputable.

Este decreto permitió -los decretos generan prácticas sociales- que en la ciudad de donde vengo dos policías fueran a buscar a un peluquero que estaba encerrado en su peluquería, estaba encerrado con armas, le dispararan y lo mataran. Y era la forma en la que debía hacerse, porque en Río Negro, en el ámbito fuera del hospital es la policía la que está encargada de tratar estos temas. Entonces, creo que es necesario el trabajo de denuncia como venimos haciendo, pero que la denuncia no basta. Es necesario terminar con esta ilusión que se genera a propósito de las normas sacramentales, y promover un movimiento político que haga que estas cosas que a todos nos avergüenzan, comiencen primero a dejar de suceder y promover luego un trato distinto, basado en la dignidad humana.

Ángel Barraco

Buenas tardes a todos y a todas. Agradecer a Enrique por un lado y decirle que la convocatoria de la charla no daba para una mesa sino para una jornada larga. Porque indudablemente la cantidad de elementos que se deben considerar respecto del desmantelamiento de lo que implica un sistema de salud y Salud Mental tiene múltiples factores que hacen difícil seleccionar qué se deja por fuera en una breve exposición.

Vamos a enmarcar la situación de desmantelamiento de los sistemas de salud en función de una cronología histórica que nos lleva a considerar un antes y un después. Un antes respecto a considerar la salud en la Argentina en momentos del llamado Estado de Bienestar, o a considerarla en un punto de inflexión que fue la introducción e imposición del Estado economicista llamado mercado.

La disyuntiva entre una cobertura amplia a cargo del Estado implica una política de redistribución de ingresos versus una política de seguros de salud que siempre lleva a alguna forma de privatización. La opción es clara. Seguridad social implica mayor cohesión social y se vinculan los derechos ciudadanos con los derechos sociales. En cambio, la privatización genera la disociación y la “desciudadanización”. Queda claro que la ideología neoliberal en el sistema de salud propone un modelo empresarial a partir del dominio de las empresas de seguro privado de enfermedad, no son seguros privados de salud.

La Salud Mental en este aspecto es doblemente víctima de las políticas neoliberales, porque acá me parece es donde debemos hacer una diferenciación de qué es lo que pasa en la Salud y qué es lo que pasa en la Salud Mental. Lamentablemente hablamos de dos conceptos porque la historia se ha encargado de discriminar, de sacar fuera del contexto de la salud lo que es la Salud Mental, y la Salud Mental como heredera de una expresión histórica del alienismo, a posterior del higienismo en la Segunda Guerra Mundial y después ya llamado el movimiento de Salud Mental. Pero sí tenemos claro que es segregada, discriminada, no sólo en función de los estados sino también por parte de la sociedad y parte del conjunto de trabajadores y de quiénes como funcionarios dominan en el aspecto de lo que se establece como política de Salud Mental. Y este dato no es menor, porque justamente nos va a dar la pauta de cómo es el anudamiento de poderes para pensar el desmantelamiento de la Salud Mental; hay que pensarlo desde una lógica binaria, no es solo el desmantelamiento sino que también es el mantenimiento. Porque en salud, desde la perspectiva de un modelo médico, se avanza en todas las perspectivas de las especialidades médicas, y ahí está claro que hay un retroceso. Pero en Salud Mental hay una diferencia, al poder le conviene el sostén del status quo, de lo que se manifiesta abiertamente como el elemento aglutinante hoy en la Salud Mental que es la cuestión del manicomio o el proceso inverso que es la desmanicomialización.

Entonces la Salud Mental es doblemente víctima de las políticas neoliberales en tanto debe acudir a un crecimiento de la demanda de la atención y una complejidad mayor de los problemas a encarar. Asímismo, el proceso de privatización en crecimiento, modifica los criterios de cobertura en el sector que representa, haciéndolo más restrictivo y discrecional. Y esto lo hago referente en función del sector privado. Porque lo que hay que aclarar es que cuando hablamos de desmanicomialización y de Salud Mental, siempre quedamos de alguna manera restringidos al ámbito de lo público. Hablamos de los manicomios, pero lo que pasa es que estamos viendo la punta del iceberg y no el iceberg completo. Por ejemplo, la Salud Mental en la Ciudad de Buenos Aires, la Salud Mental y el sistema de salud, el sistema estatal, es sólo un 5% de la totalidad. Tenemos aproximadamente, entre hospitales especializados, hospitales generales y centros de salud y acción comunitaria, ochenta y tantas de instituciones, frente a más de mil del nivel privado y de la seguridad social. Que como bien señaló Luis, hubo un trasvasamiento de las prestaciones depositados en el sistema de las prepagas.

Cuando decimos que la cobertura del sector se representa siendo lo más restrictivo y discrecional en el ámbito de lo privado, damos cuenta o podemos ir y verlo claramente en lo que es el PMO (Plan Médico Obligatorio) donde aparece claramente la discriminación y segregación de la cual hay responsabilidades compartidas. Por ejemplo, en el tema de las internaciones. En el marco de un padecimiento de una enfermedad orgánica, no hay limitaciones, mientras que por el padecimiento psíquico tiene 30 días de internación. A partir de esos 30 días de internación arreglátelas como puedas. Lo mismo pasa con la psicoterapia. Si tiene que haber un tratamiento son 30 sesiones al año, y después que te vaya bien. Es más, hoy en relación a las prepagas estoy recibiendo denuncias de que a los asociados les imponen 15 sesiones porque la gente no conoce estos derechos, cual es el PMO y cuál es la obligatoriedad. Pero igual, pensémoslo, por qué si entro a un hospital por un problema cardíaco o lo que sea no hay limitaciones en el tiempo de internación. Sin embargo, en la perspectiva de Salud Mental sí hay limitación, y es siempre un efecto paradojal porque quienes bregamos por el cambio de paradigma queremos que la menor internación posible en función de considerarla como el último recurso. Pero esto define claramente dónde es y dónde deja de ser negocio. Lo mismo pasa con la Ley de prepagas, que tanto amagó y, al final, terminó sosteniendo el status quo. Además de eso, tenemos en el sector privado un claro marco de explotación de los profesionales de la Salud Mental en cuanto a condiciones de trabajo y remuneración. Todos sabemos cómo las prepagas imponen condicionamientos respecto a la teoría y la práctica que se utiliza. Esto también es parte de este juego que se impone desde la cuestión de la Salud Mental privada. Frente a ello tenemos el empobrecimiento del sector público que ha modificado valores y criterios de atención en Salud Mental respecto de algunos padecimientos. A nivel de lo que hoy es la grave situación del tema de las adicciones, se deriva la responsabilidad de la atención en sectores privados, y muy claramente en éstas pseudo comunidades terapéuticas, que son ni más ni menos que nuevos manicomios y lugares de encierro, y por el otro lado este efecto paradojal en cuanto a reafirmar el mantenimiento de este modelo hospitalo-céntrico. Y es acá donde aparece la lógica binaria. Por un lado puede destruir lo que no le interesa pero ¿por qué sostiene la lógica asilar? Y acá está la diferencia con lo que plantea Luis.

Porque indudablemente, el manicomio no es sólo un mecanismo de control social, el manicomio es también una unidad de producción que produce renta. Y mucha renta. La prueba de esto es que en el marco del presupuesto de Salud Mental, no sólo en la Ciudad de Buenos Aires sino en todo el país, pero les puedo hablar claramente de lo que es la Ciudad de Buenos Aires, se destinan grandes recursos.

El presupuesto del año  del año 2013 para Salud Mental de la Ciudad de Buenos Aires es de 600 millones de pesos. El 90% va a parar a los cuatro hospitales monovalentes, los ex neuropsiquiátricos Borda, Moyano, Tobar García y el Hospital de emergencias Alvear. Y, con un dato no menor, cuando nosotros prodigamos el avance de este modelo de transformación, de esta sustitución de la lógica manicomial que sin ninguna duda por más que les duela a muchos respecto de si son o no manicomios el Borda, el Moyano, el Tobar García y el Alvear, esto habla de quienes propiciamos la sustitución de dichos mecanismos asilares, que no se trata de un edificio, porque ésta es la equivocación.

Cuando defendemos el Borda, lo defendemos porque no vamos a aceptar -y ahí estuve en el momento de la represión- que un señor o un grupo económico se apropie de todo aquéllo que representa y es parte de la comunidad y del patrimonio estatal. Pero eso no quiere decir que nos lleven a la confusión que nos están llevado muchos actores interesados en el sostén del mecanismo asilar y la persistencia de estas instituciones, de querer confundir con que defender el hospital púbico es defender el manicomio. Y doy como referencia esta marcha que se va a hacer el 26 de junio, casualmente los que la convocan son los que estuvieron, están y seguirán estando en contra de los cambios y las transformaciones. Y me refiero a las instituciones o asociaciones médicas, como médicos municipales, como APSA, la Asociación Argentina de Psiquiatría, como FEMECA, Federación Médica de la Capital y su gremial de psiquiatras, a los que ya hemos visto en el playón del Borda aplaudiendo a la defensa del hospital que es ni más ni menos que tratar de ocultarse de los intereses que realmente representan y defienden. 

Lo que desecha lo privado -y hablo de consultorios y empresas médicas- por no ser rentable se deriva a lo público. Y así se ejerce sobre el estado la responsabilidad de focalizar las acciones estatales sobre los conjuntos mas empobrecidos, transformándose así en una política de control social de las poblaciones carecientes, los hogares de menores, los juzgados de menores e incapaces, la escuela contenedora, los programas sociales, la violencia social y familiar, las adicciones. La imagen de la Salud Mental pública se asimila con los rostros de la pobreza, la exclusión social y sus vicisitudes. Esto implica la continuidad de un modelo asilar en el que si bien ya no se trata de internaciones masivas de manicomio, si se formaliza la relación de neto corte asistencialista, carente de toda premisa de prevención y acción comunitaria. Y cuando digo acción comunitaria es justamente incluir la puesta en funcionamiento de todos los dispositivos, que no son exclusivamente terapéuticos  sino que también son sociales y comunitarios, como también ahora estamos peleando para que sean reconocidos todos los dispositivos artísticos, porque son parte muy importante respecto de un abordaje integral.

Sólo se responde a la demanda con la prescripción de medicamento. Eso es lo único que hoy se está haciendo desde la Ciudad de Buenos Aires y en el resto del país. Establecer políticas, planes y programas de Salud Mental para llevar adelante la transformación de formas perimidas de atención, requiere de un marco legal preciso. Así fue que en base a la militancia y el compromiso desplegado por un gran colectivo de actores del campo de la Salud Mental e identificados con los cambios se posibilitara la sanción de leyes de Salud Mental. En el 2000 se sancionó la Ley 448 de la Ciudad de Buenos Aires y en el 2010 la ley Nacional de Salud Mental 26657. Y estamos de acuerdo, la sanción de una ley por sí sola no sirve para nada, es letra vacía. Pero también es claro, y esto no hay que perderlo de vista porque muchas veces se minimiza, arrancarle a uno de los más grandes anudamientos de poder que yo he tenido la oportunidad de ver, -y Enrique Carpintero también- el día previo a la sanción de la Ley de Salud Mental en el Senado, al nivel de un accionar corporativo tanto de la justicia como de toda la corporación médica y psiquiátrica, indudablemente arrancar leyes de estas características, a quien quiera soslayarlo, discúlpenme, pero fue un gran triunfo. Y lo reivindico totalmente. Y también digo que estas leyes no pertenecen a ningún partido político ni a ningún elemento que pueda definirse como de patrimonio o hegemonía de la sanción de estas leyes. Estas leyes, como dijo Enrique, fueron producto de un movimiento social, de un compromiso y una responsabilidad militante de múltiples actores del campo de la Salud Mental. 

Y vaya paradoja. Nosotros hablamos de Salud Mental pero resulta ser que no hay una Ley de salud, ¿no? ¿Por qué no hay una Ley nacional de salud? ¿Por qué la medicina que es el eje de los sistemas de salud y de los modelos de atención tiene una ley que fue sancionada en época de dictadura?  Y nunca se ha cuestionado si hay que modificarla.

Una ley que es justamente parte de ese modelo médico hegemónico que trata e impone al resto de los saberes, prácticas y teorías como auxiliares, como es la ley 17132, que después fue modificada en algunos aspectos por la Ley del psicólogo y algunas leyes que salieron respecto de otras profesiones. Pero en lo que sigue insistiendo el poder médico hegemónico es que es quién debe aglutinar y concentrar el abordaje terapéutico y clínico. Lo social no le interesa. Porque nunca, con un criterio justamente positivista, indudablemente de lo que se trata es de objetivar a partir de un diagnóstico. Entonces nosotros estamos postulando otro paradigma de atención, que tiene que ver con una múltiple referencia, en un campo que es dinámico, que es abierto y que indudablemente requiere de todos los saberes y prácticas, y que aún con todo ello, a veces no alcanza para dar una respuesta adecuada a tanto padecimiento y sufrimiento.

Acá se habló de la cuestión del Borda. Esto merece que aclaremos. La ciudad de Buenos Aires es el epicentro y yo sé que a veces el resto de los compañeros dicen que nos creemos el ombligo del mundo, pero la realidad es que el epicentro del poder está en Buenos Aires, acá reside todo el poder corporativo, político y gremial que uno pueda imaginarse, entonces cómo no entender desde dónde parten las mayores resistencias.

En torno a esto hay que denunciar que en la ciudad de Buenos Aires no solo gobierna una significación política ideológica, el macrismo, sino que en el ámbito de la salud hay un cogobierno, que es con la mayor corporación de la ciudad: la Asociación de Médicos Municipales. Porque no hay ningún funcionario en el ámbito del Ministerio de Salud, incluida la Directora General de Salud Mental, que no haya sido puesto por esta asociación gremial. También hay que reconocer que hay otros muchos luchadores que tienen otra concepción y están bregando para cambiar este status quo que lamentablemente es parte de este anudamiento. Y cuando digo anudamiento es porque en el caso del Borda fueron ellos quienes firmaron un acta de compromiso entregando el hospital Borda, y luego van a la marcha del 26 a decir que están en contra de la represión cuando ellos fueron arte y parte de la entrega. Entonces, cuando decimos a quién enfrentamos en pos de llevar adelante una transformación de Salud Mental, no solo está la concepción neoliberal desde lo macro sino que también tenemos que ver cuáles son y visibilizar quién es el verdadero enemigo que se disfraza de ovejita cuando es un lobo con las fauces abiertas para llevarse todo. Porque la corporación médica participa de los negocios, múltiples negocios. Tiene UTES que son unidades transitorias de empresas que participan de la complejidad tecnológica que hay en los hospitales, cundo se alquila, se compra, y así muchas otras cuestiones.

No me cabe duda que la represión brutal del Borda fue y es posible porque es un manicomio. Esa represión no hubiera sido posible en otra institución hospitalaria, esto da cuenta de cuando hablamos de manicomio donde está la consideración no solo de los gobiernos de los estados, sino también de la sociedad, porque la sociedad acepta una institución con estas características. Como decía Basaglia y Pichon-Rivière, están internados más por pobres que por locos. Quiere decir que también en la cuestión de los manicomios cuando hablamos de los estatales, hay una cuestión clasista. También días antes, la cuestión de la otra indignidad que fue el neuropsiquiátrico de Belle Ville, donde se han visto todos los pacientes desnudos, en las condiciones más miserables que se pueda suponer para un ser humano, y el gobernador diciendo que no sabía que eso existía.  Yo creo que por eso la pelea que veníamos dando para que aparezca la reglamentación de la Ley Nacional de Salud Mental fue en parte obligada por estas circunstancias.

Preguntas

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-¿Una ley se ejecuta o se lleva a la práctica de maneras diferentes de acuerdo a los gobiernos de cada provincia?

A.B.- Respecto de la Ley de la Ciudad de Buenos Aires no se ejecutó. Va a cumplir 14 años y se hizo muy poco. Te puedo hablar del emplazamiento del dispositivo de atención domiciliaria o un programa de atención comunitaria para niños, niñas y adolescentes que fue destruido por la actual Directora de Salud Mental. Te puedo hablar de Córdoba donde se sancionó un mes antes de la Ley Nacional su Ley, sin embargo metieron la cola y en la reglamentación los sectores hegemónicos permitieron que se habilitaran nuevos monovalentes A los 15 días apareció una institución de chicos habilitada para internaciones. La ley Nacional es una nueva perspectiva y con la reglamentación hay un mayor optimismo, porque es una Ley de orden público que obliga a todas las jurisdicciones a llevarla adelante y emplaza límites. Respecto de la desmanicomialización sostiene que hay un tope para la sustitución de las instituciones manicomiales -también privadas- como plazo máximo en el 2020. Y lo que me parece interesante para destacar es que está avanzando mucho más rápido la implementación de la Ley Nacional en el ámbito de la justicia que en de los esquemas sanitarios. Esto no es un dato menor porque es de ahí donde tenemos justamente que empujar para que los gobiernos cumplan con lo que tiene que cumplir.

L.T.- Una observación. Argentina es un país federal. La estructura es federal en todos los aspectos. Las leyes nacionales deben ser aprobadas y/o modificadas por las legislaturas locales. A tal punto, que las obras sociales tienen ciertos perfiles locales. Esto se ve en el cumplimento del PMO donde las obras sociales no cumplen de la misma manera en una jurisdicción que en otra. Cada una se reserva la aprobación de aquéllo que baja como una cuestión ministerial. De ahí surgen, por ejemplo, obras sociales provinciales, del Estado, que no cumplen de igual manera las reglamentaciones. Esto lo comento porque lo aprendí hace poco en una conversación con abogados del ANSES que defendían esta situación de una adaptación al poder político local.

D.S.- Esta relación entre lo nacional y lo provincial. Claramente el decreto que mencionaba, el 02, va en contra del Código Penal de la Nación y es inconstitucional, pero el grado de poder logrado por el partido gobernante durante más de veinte años en el gobierno hace que pueda funcionar. Y esto hace a otra cuestión que es que cuando hablamos de manicomio, no solamente hablamos de un espacio sino que lo manicomial es esa encerrona trágica -como decía Ulloa- donde hay marginado y marginador y no hay una terceridad que dice que eso no es posible. Se trata de generar una caja de herramientas necesaria para que eso no sea posible. En eso, un porcentaje puede cerrar ahí, el resto es práctica social y transformación institucional.

A.B.- Esta ley 26657 es de orden público, afecta a todas las provincias. Lo único en lo que no puede intervenir es en lo delegado por el sistema federal que es el presupuesto para salud, para educación, eso es atributo de cada jurisdicción. Es una ley de DD. HH. que afecta el mecanismo de internación. Modificó el Código Civil, donde estaba el nefasto concepto de peligrosidad para sí o para terceros por riesgo cierto e inminente para sí o para terceros. Y derogó una ley de internación que regía, la 22914. No nos confundamos, la Ley Nacional tiene jurisdicción y cumplimiento obligatorio. Invita a las provincias tanto a nivel presupuestario como, por ejemplo, a decir que la formación en universidades se adecúe a la realidad del nuevo paradigma de Salud Mental porque no la puede obligar.

L.T.- El tema de la resistencia que hay dentro de los hospitales a las salas de internación de Salud Mental, la resistencia por parte de la dirección, de los médicos, tal vez de los propios trabajadores de Salud Mental, son por el hecho de que son necesarios más recursos, nuevos nombramientos. No sé qué salida hay en relación a la crisis de la salud y ésto.

Ángel lo podría contestar mejor que yo. El presupuesto sabemos que se subejecuta en gran medida, particularmente el de salud, educación y vivienda, pero más allá de la subejecución, la reformulación de la institución psiquiátrica monovalente generaría un recurso más que suficiente para los dispositivos alternativos.

A.B.- Tomemos el Borda. Tiene asignado 200 millones de pesos para el 2013. En este momento hay 700 pacientes. Si uno hace una división muy rápida, a cada cama de internación le corresponden 24.000 pesos al mes. Si uno de acuerdo al criterio de los dispositivos y de la reinserción social le hiciera caso a Basaglia en cuanto a que los recursos hay que ponerlos en las personas y no en las instituciones que se burocratizan, estaríamos pudiendo adjudicarle -vamos a poner la mitad- 12.000 pesos para que cada persona que no tiene vivienda ni posibilidad de subsistencia pueda llevar adelante su reinserción social y estaría quedando un buen vuelto para hacer otras cosas. Me parece que éste no es un dato menor y por eso la resistencia a sostener el monovalente y el hospital general. Las camas de internación no se quieren como no se quiere el hospital de día. Es parte del prejuicio y parte de la presión que generan los directivos de las corporaciones para no permitir que cambie el status quo. El hospital tiene que seguir siendo feudo desde donde se domina todo y que no haya ni posibilidad de atención primaria de la salud. Por eso tenemos la relación que tenemos, 33 hospitales en la ciudad de Buenos Aires y solo 45 centros de salud y acción comunitaria, la relación ya da cuenta de qué es a lo que se apunta.

L.T.- El problema de inicio es más general, no es solamente volver a transformar unidades de internación “psi” en hospitales generales. El incendio del Alvarez aún no está resuelto. Hace un mes atrás se inundó el Lagleyze. El Rivadavia tiene la mayoría de los quirófanos clausurados. En el hospital Muñiz, donde trabajo hace muchos años, tuvimos cierre de salas, esta amenazado el cierre de la terapia intensiva del Durand y podemos seguir. Uno pensaría que es un detalle, o una parte, pero es una situación general que tiene que ver con el desmantelamiento del Hospital Público en el sentido de lugar de atención. Yo no digo que sea lo único. Cuando uno visita o conoce la zona de los CESACs, los centros de salud comunitarios de la zona sur, en algunos lugares hablamos de situaciones extremas de marginación y abandono. Con respecto a la resistencia de los trabajadores, yo creo que el punto central es que faltan 5000 enfermeras en el ámbito de la Ciudad. Algunas cosas son punto de partida. Con 5000; por debajo no es viable un hospital. Después tenemos trabajadores de 7000 o 8000 pesos por mes en caso de profesionales, y de 3500 en escalafón, después tenemos una masa importante de gente que no está cobrando (concurrentes, etc.), después tercerizados de limpieza, de mantenimiento. Han destruido los servicios de alimentación. Esta es la situación general por la cual tenemos que hablar del desmantelamiento de la Salud Pública.