Pensar en las fronteras (o hablar de la salud mental es más que hablar de los hospitales psiquiátricos)

El propósito de este texto es retomar una publicación anterior[1], y a la vez contribuir al intercambio que se viene dando alrededor de los procesos de transformación de la Salud Mental en Argentina y en Trieste, Italia.

Trieste realizó una transformación cultural, social, política y psiquiátrica, que llevó a la demostración de que se puede vivir sin manicomios. Que una sociedad puede construir otras formas de alojar y hacerse cargo de los más vulnerables, respetando sus derechos, eliminando casi la palabra contención de su vocabulario, por estar ligada inevitablemente a las prácticas de contención física innecesaria y/o violenta.

Recuerdo en una ocasión -en el marco de una pasantía que realicé en el Departamento de Salud Mental de Trieste, en 2010-, en una visita asistí junto a un psiquiatra -jefe de uno de los cuatro CSM (Centro de Salud Mental que reemplazaron al Hospital Psiquiátrico de Trieste)- a ver a un paciente. El psiquiatra tuvo que insistirle mucho para que aceptara aplicarse una medicación inyectable, le ofrece aplicársela él mismo, finalmente cuando el paciente acepta, se la aplica la enfermera, mientras el psiquiatra le tomaba suavemente la cabeza, la mano, al tiempo que le hablaba, durante la aplicación, en un gesto de implicación corporal que se acerca a la ternura tal como la conceptualiza Ulloa. Pero al salir, el psiquiatra casi me pidió disculpas, pues a él la escena le había resultado coercitiva, lejana a lo que él mismo pretendía de su práctica. Me sorprendió, pues esa situación no me había resultado en absoluto violenta.

A su vez, Trieste no es Italia. El proceso de transformación iniciado hace más de 30 años, (que en la actualidad también se ve seriamente amenazado por la posibilidad de recortes presupuestarios, como está sucediendo en distintos ámbitos a partir de la crisis europea) se ha expresado de manera absolutamente heterogénea a lo largo de todo el país. No solamente por la distribución de los recursos -no es lo mismo el norte rico, que el sur pobre-, si no también por la diferencias culturales y políticas entre las diversas regiones.

Si pensamos en el modo en que se organiza el sistema de salud-salud mental, una de las diferencias con Italia es que en Argentina se ha producido una progresiva inclusión de equipos y servicios de salud mental en los Hospitales Generales (a partir de la creación de los Servicios de Psicopatología, luego denominados Servicios de Salud Mental, en dichos hospitales); luego, la inclusión de las distintas disciplinas que hacen al campo de la salud mental no sólo en los centros de salud mental y hospitales psiquiátricos, sino también, a partir de la creación de las Áreas Programáticas dependientes de los hospitales generales, y de los CESACs (Centros de Salud y Acción Comunitaria) que implementaron desde su inicio programas interdisciplinarios desde una perspectiva local y comunitaria, con una mirada más puesta en la salud que en la enfermedad.

Este enfoque se encuentra en equipos similares de atención primaria en la Provincia de Buenos Aires y en otras también. Más recientemente, según lo establece la Ley 448 de Salud Mental de la Ciudad de Buenos Aires, se crearon las guardias interdisciplinarias de Salud Mental en los hospitales generales, para alojar a las diversas problemáticas que llegaban a estas guardias, que no contaban hasta su implementación, con los equipos capacitados para dar respuestas a la complejidad con la que se encontraban.

A pesar de esta diversidad, recordemos que el 80 % del presupuesto de la Salud Mental de la Ciudad de Buenos Aires está centralizado en los hospitales psiquiátricos. Esta es otra diferencia con Italia.

Entonces el problema no sólo reside en la mentada carencia de recursos, sino en cómo están distribuidos. Y es esta concentración la que se expresa también en los debates acerca de la Salud Mental, que centralizan también toda la discusión alrededor de los manicomios, que se convierten en algo así como un agujero negro, captando toda la intensidad hacia ellos.

Dicho de otra manera: pese a que se insiste en la necesidad de profundizar en la innovación de dispositivos, en muchos espacios los argumentos discursivos siguen llevando el agua para el molino de los manicomios. Nos cuesta salir de esa lógica.

Más allá de la carencia de recursos económicos, la creatividad de muchos de los profesionales que se desempeñan en toda esta gama de dispositivos, es indiscutible. Pero a pesar de la progresiva integración interdisciplinaria, y de la cada vez mayor perspectiva territorial y comunitaria de muchos equipos, la centralización en un modelo hospitalocéntrico como el que tenemos, persiste. Pues como plantea Leonardo Gorbacz (en la nota aparecida en el diario Página 12 el 26-4-12) “los enormes esfuerzos que se hacen para transformarlos caen una y otra vez en saco roto”, dada lo que él denomina “la tolerancia social” hacia la existencia de estas instituciones.

 Esta aclaración apunta a marcar otra diferencia con Italia: allí la transformación apuntó directamente al cierre de los manicomios, ratificada con la sanción de la Ley 180 (1978), que prohibía la apertura de cualquier tipo de institución de este tipo, y que promulgaba la inserción de cada persona en dispositivos acordes a sus necesidades (de vivienda, laborales, deportivos, culturales, etc., además de lo específicamente terapéutico). Podríamos agregar que en estos días en Italia se está discutiendo el proyecto de cierre de los Hospitales Psiquiátricos Judiciales (OPG).

Aunque algo en común tal vez tengan ambas ciudades.

¿Por qué, Trieste?

Giovanna Gallio, psicóloga italiana, se pregunta[2] cómo es que una ciudad como Trieste dio lugar a una transformación que fue más allá de sus fronteras.

Ciudad de nacimiento y de muerte, expresa; de nacimiento pues es a través de esta ciudad que el psicoanálisis ha entrado en Italia. Freud estuvo varias veces en ella, y Edoard Weiss, neurólogo discípulo suyo, hizo escuela allí (hoy lleva su nombre la calle en la que se encuentra el Departamento de Salud Mental, en lo que fuera el Hospital Psiquiátrico de San Giovanni). Y de muerte, dado que allí concluyó el paradigma de la psiquiatría clásica.

Según la autora la fijación de estos dos acontecimientos en el imaginario de la ciudad -en cómo ella se percibe, pero sobre todo en cómo es imaginada desde el exterior-, le da un halo de atracción y ambigüedad que la distingue de otras. ¿Por qué estos dos eventos se dieron en esta ciudad y no en otra? ¿Es una relación casual, fortuita, o por el contrario, necesaria, fatal?

Trieste y su nombre: algunos dicen que este nombre alude al latín tergestum, que significa tres orígenes. Ya aparece la multiplicidad en el nombre, y en el origen.

Trieste como ciudad-frontera: “lugar-no lugar que debe lograr alojar-contener la diversidad pensando/viviendo en su alguna unidad”. Este lugar, cruce de culturas y de lenguas, que por sus características geográficas, abierto al mar, está expuesto en todas sus fronteras, no puede poseer un centro ordenador, hegemónico, y debe a su vez evitar la caída en la marginalidad, en la clausura de su ser periférico.

Propone tres ejes para pensar esta identidad de frontera.

En primer lugar, el tener que convivir con lo múltiple, con lo heterogéneo; la necesidad de promover la asimilación y al mismo tiempo tener que contrastar el efecto de destrucción y neutralización de la identidad, por esta imposición que se les hace siempre a los diferentes, de tener que ser más parecidos que el resto, a la norma. En segundo lugar, el consistir de la identidad en la diversidad, con sus efectos de desplazamiento, disimulación de una identidad que debe ser agarrada al vuelo, en movimiento. Y finalmente, el satisfacer la necesidad de pertenencia, propio de la identidad, tratando de no caer definitivamente a un lado o al otro de la frontera.

Entonces es en torno al conflicto de esta ciudad, - entre ser una y muchas, entre el mirarse y el ser vista como desde otro lugar construido dentro de sí misma, -que la Gallio se propone pensar la identidad de frontera.

Y acá es donde la autora hace jugar la cultura y la sabiduría que Trieste tiene sobre los confines, para otorgarle un plus a la psiquiatría -disciplina también de frontera, una minoría  a menudo devaluada dentro de la medicina-: “La capacidad de conservar cierta distancia en la proximidad, la ductilidad para convertirse en precursora de cambios en lo cotidiano y el dejarse atravesar por lo diverso, sin sentir amenazada en principio la propia identidad”.

¿Y por acá?

Argentina, Buenos Aires… Ciudad-puerto-receptora de oleadas de inmigrantes de diversos orígenes, en distintos momentos históricos. Ciudad también de asilo del exilio para varios psicoanalistas europeos hace más de 60 años; puntapié inicial para todo un movimiento instituyente de diversas prácticas.

¿Podríamos decir de ella que también ha construido una capacidad de albergar lo diverso? ¿O si en algún momento la tuvo, de qué manera se expresa esa tensión capacidad/incapacidad en la actualidad?

¿Cómo estar a la altura de las problemáticas cruciales que se están discutiendo en estos tiempos, pero evitando caer en posiciones polarizadas? Muchos de los planteos que se escuchan generan desconcierto, pues parecería que invitan a posicionarse a favor o en contra.

El riesgo de esta polarización es que los que no trabajan en un hospital psiquiátrico, los que no han estado internados allí, o las personas que no tienen algún familiar que haya pasado por una internación de este tipo, podrían sentir que este debate no les incumbe.

El camino de la desinstitucionalización hace tiempo que se está recorriendo, con todas las ambigüedades, contradicciones, enfrentamientos, avances y retrocesos propios de estos procesos. Las prácticas que venimos desarrollando en la Argentina –para descentrar la discusión de Bs. As.- es preciso que sean interrogadas y revisadas todo el tiempo, dado que aquello que en un momento pudo ser transformador, en otro, corre el riesgo de dejar de serlo.

Juan Samaja propone una definición de subjetividad diferente a aquellas con las que solemos pensar desde el campo de la salud mental. Dice que la subjetividad es “el lugar donde se domicilia y se anoticia una carencia”. Tomando esta idea podemos pensar que la práctica profesional conlleva la posibilidad -o no-, de alojar una subjetividad profesional: allí donde hay condiciones para percibir las carencias de nuestras prácticas. Donde carencia apunta a la inadecuación entre los instrumentos disponibles, las instituciones que habitamos y que por lo tanto construimos, y las situaciones en las que debemos intervenir.

Los procesos de subjetivación tanto de “pacientes” como de “profesionales” -si nos permitimos esta diferenciación, que tampoco me convence, lo cual no impide reconocer los lugares diversos en una práctica- también pueden ir en camino de una transformación o por el contrario, y a veces sin darnos cuenta, de consolidar aquello que no queremos. Y esta reflexión no tendría por qué hacernos sentir amenazada nuestra identidad, ni profesional, ni de disciplina.

A esta altura nadie puede desconocer las prácticas de violencia que se dan en todas las instituciones, como tampoco los espacios transformadores, instituyentes -muchos absolutamente originales, pioneros, que han sido motor y modelo para otras experiencias similares en otros países- que se han creado y sostenido aún dentro de las instituciones totales en los últimos años en este país.

Nos referimos a experiencias como las que se vienen desarrollando en Río Negro, Chubut, San Luis, el Frente de Artistas del Borda, la Radio La Colifata, las 100 Empresas Sociales de Salud Mental que existen a lo largo de todo el país, los programas de externación de pacientes internados, las casas de convivencia que se van creando de a poco para alojar a estas personas, como así también a diversos equipos domiciliarios, territoriales y comunitarios. Tecnologías y recursos de base comunitaria que demuestran ocuparse eficazmente de la integración de personas con padecimientos mentales y con vulnerabilidad socio-laboral en el marco de la comunidad.

Pero los llamados dispositivos “alternativos”, pueden asumir una modalidad de práctica inclusiva, comunitaria, territorial, intersectorial; o por el contrario una modalidad asistencialista, vertical, hospitalocéntrica, en fin, manicomializadora.

El debate además no debería desconocer que estas decisiones no pueden ser objeto de polémica: la Argentina ha suscripto pactos en base a lineamientos de declaraciones y organizaciones internacionales del campo de salud y los derechos humanos, por los que se compromete a realizar esta transformación.

Para concluir, en el contexto actual local e internacional, donde algunas experiencias de desinstitucionalización se afianzan, y otras peligran, armar y sostener dispositivos consistirá tanto en apoyarnos en nuestras mejores experiencias históricas, como en ver cómo y cuando desviarse de los rumbos ya transitados. Y a no fomentar que los debates sobre la transformación de la salud mental se centren exclusivamente en lo que sucede en los manicomios, dado que de esta manera se pierde la dimensión de todo lo que es necesario construir y sostener para que esos espacios -no sólo físicos, sino simbólicos-, no sean más tolerados.

Claudia López Mosteiro

Psicóloga