Relato de una experiencia de pasantía en Trieste

Este texto se propone trasmitir una experiencia, poner en diálogo distintos recorridos que dan cuenta de una búsqueda. En el contexto actual local e internacional, donde algunas  experiencias de desinstitucionalización se afianzan, otras peligran, poder pasar por ellas y hacerlas hablar, es un desafío y una motivación para la escritura.

Me desempeño como psicóloga en dos ámbitos de la Red de Servicios de Salud Mental de la Ciudad de Buenos Aires, que se inscriben en una lógica que intenta superar la tradición hospitalocéntrica, hacia un modelo de Salud Mental Comunitaria: desde hace más de 20 años en un CESAC (Centro de Salud y Acción Comunitaria); y desde su creación en 2003, en el Programa de Atención Domiciliaria Psiquiátrica Psicológica Programada en Situaciones de Crisis (AdoP-AdoPi).

Esta doble inserción en el ámbito público, ha generado un modo de pensar e interrogar las intervenciones en salud mental, y a la vez del deseo de conocer in situ, prácticas que se vienen realizando en otros escenarios.

En 2010 realicé una pasantía durante tres meses en Trieste. Ir hasta allá, desplazarse, hacer un recorrido implica ponerse en movimiento, con la convicción de que conocer otras prácticas in situ es la mejor manera de palpar los modos en que se desarrollan. Y algo de lo que encontré: los que allí trabajan trasmiten un entusiasmo, algo que se afirma, a la vez que se mueve; inventando otras maneras de hacer, otras palabras, nuevas formas de nombrar viejas figuras; creyendo y sosteniendo aún hoy, algo que comenzó hace tiempo.

Trieste. Los Centros de Salud Mental (CSM)

“Trieste es el lugar donde todo lo que se pensaba como imposible deviene real”[2].

El Departamento de Salud Mental (DSM) de Trieste cuenta con cuatro CSM, un Centro de Diagnóstico y Tratamiento –equivalente a la emergencia, casi siempre el primer lugar de internación, muy breve, pues se deriva inmediatamente al usuario al CSM de su zona-, una clínica universitaria y un centro diurno.

Los CSM constituyen la institución más innovadora que hay en Trieste. Con su capacidad de funcionamiento las 24 hs del día, son únicos en Italia, dado que Friuli Venezia Giulia, -región a la que Trieste pertenece- es la única que los sostiene hoy día.

Son el eje del funcionamiento de la red de servicios de SM. Funcionan tanto como primer contacto con el sistema, centro diurno, lugar de internación, contando con entre 6 y 8 camas cada uno. Tienen una cobertura y responsabilidad territorial, con lo cual, para los 240 mil habitantes que tiene la ciudad, cada centro tiene una población a cargo de alrededor de 60 mil habitantes.

Hacen todos los días reuniones de equipo de alrededor de 90 minutos, en el horario en que se encuentran los dos turnos; hay un seguimiento día a día, comentan todos los casos con bastante detalle; cuesta dimensionar el contenido y la finalidad de ese intercambio. Todo el relato pormenorizado que se hace de cada uno de los usuarios se percibe que tiene como objetivo una puesta en común, un trabajo sobre la grupalidad del equipo, al mismo tiempo que se garantiza que todos los operadores estén al tanto de todos los casos. No hay sentido de propiedad sobre el paciente. No se escucha a nadie hablar de “mi paciente”.

Nadie usa delantal. Se sientan en círculo, para poder verse las caras, algunos protestan porque no usan la mesa. En un sentido se observa una marcada diferencia/jerarquía, entre las profesiones (psiquiatras y psicólogos, respecto al resto: trabajadores sociales, enfermeros, técnicos en rehabilitación) y en otros no. Periódicamente el jefe trasmite iniciativas y propuestas que surgen de las reuniones de todos los jefes con el Director de SM. 

En estas reuniones es común que participen también operadores de otros áreas (operadores del área de salud o social, cooperativas, responsables del sistema de bolsas de trabajo, etc.) para poner en común estrategias acerca de algunos usuarios. El trabajo interdisciplinario e intersectorial es permanente. Esto también se aprecia por ejemplo, durante una entrevista un operador puede comunicarse telefónicamente en el momento con otro que está en contacto con el usuario (un médico generalista, o la cooperativa donde trabaja, por ejemplo) para acordar algún aspecto del seguimiento, intercambiar información, siempre con el usuario presente.

Se percibe el funcionamiento transversal de una Red, tanto el contacto con las instancias “superiores”, como con todas las áreas que hacen al sostén de las personas (salud, vivienda, trabajo), de una manera directa, dinámica, ágil, eficaz y eficiente.

En relación a la disposición del espacio y la arquitectura del lugar, es de remarcar que hay una comisión de “habitat” para pensar continuamente el tema; casi todos los CSM están reformados recientemente, hay muchos espacios para reuniones grupales – algunos operadores cuestionan que se privilegia esto más que el ámbito para las entrevistas individuales-; hay un espacio con mesas grandes y también pequeñas, que se usa tanto como comedor, como para actividades grupales.

Vengo hablando de “usuarios y pacientes”. En verdad ellos han optado por la palabra “utente” para nombrar al paciente, que equivale a nuestra palabra “usuario”; denominación que en los últimos años también muchos equipos en Argentina vienen incorporando. A su vez suelen nombrar con la palabra operador a todos los que intervienen, si bien tienen además una figura específica, la del “operador sociosanitario”.

Apropiándome.

¿Cómo se conoce una experiencia ajena? Involucrándose y pensándose en ese modo de estar. Pasando por ella de alguna manera. Es importante tener lo más claro posible, antes de llegar, qué se está buscando, y un panorama de lo básico de lo que se va a encontrar para ahorrar tiempo y energía.

Al pasante lo destinan a un CSM. Desde allí, se va conociendo toda la red de servicios del DSM, y también la articulación con salud y lo que llaman “el social”. Fue necesario estar varias semanas en un CSM para lograr algo de confianza con usuarios y operadores para que algo circule, entre ellos y yo. Que te conozcan, que te incluyan. Para luego seguir circulando. Por otros lugares que uno va eligiendo conocer.

Al llegar al CSM te ofrecen participar en los espacios existentes, (entrevistas individuales y familiares, visitas domiciliarias, visitas de articulación con otros servicios, taller de lectura de diarios, coro, gimnasia, grupos de jóvenes, de familiares, reunión de equipo); y también si uno lo desea, puede proponer alguna actividad. A poco de estar me di cuenta de que no había condiciones en mí como para proponer algo; más bien, se trataba de conocer cómo trabajan ellos, antes que generar espacios nuevos.

Algunos lugares que marcaron la pasantía:

• El lugar donde viví, San Giovanni, el “Ex OPP” –ex Hospital Psiquiátrico, así se lo conoce en la ciudad-. Estar tres meses en ese lugar algo alejado del centro de la ciudad, donde había una intensa actividad durante el día -pues allí funcionan diversos espacios de salud y salud mental, así como un teatro, cooperativas, una cede de la universidad, una clínica universitaria, un hogar de ancianos, residencias donde viven usuarios, etc.-; y cuando termina la actividad diurna, no queda casi nadie, y la paz es absoluta. Cuesta pensar que en ese mismo lugar hasta hace 30 años funcionaba un enorme manicomio, con mas de mil internados, y a su vez es conmovedor saberse en el espacio donde tuvo lugar la reforma.
• El CSM en el que me inserté, Domio, desde el cual fui conociendo los distintos lugares de la red de servicios de SM.
• Los otros espacios en los que participé: el Club Zyp, el coro, el Grupo Helpers, el Grupo Artículo 32, la regata anual en la que participan usuarios. Es decir aquellos espacios más innovadores en las que nos “mezclamos” todos, cada uno desde su lugar.

Visitas domiciliarias

El trabajo domiciliario no lo realiza un equipo específico, sino que para todos los operadores las visitas son un instrumento más. Cada CSM dispone de 4 autos, que no están casi nunca estacionados. Siempre hay algún equipo visitando las casas u otros dispositivos de la Red.

Estas intervenciones las realizan siempre al menos dos operadores, y a veces hasta cuatro o cinco; son interdisciplinarias; el jefe del CSM realiza visitas a la par del resto de los operadores; siempre que concurre un pasante, se le pregunta al paciente y/o a la familia si no tiene inconveniente con su presencia. Muchas de las familias visitadas están en contacto con el CSM desde hace años.

En relación al modo de acceso a los servicios de salud mental, una de las vías es la intervención domiciliaria, sea o no de urgencia. Luego del primer contacto, se realiza dentro de las 24 hs –no hay listas de espera- una evaluación a cargo de un psiquiatra o psicólogo, junto con un enfermero y un trabajador social. El requerimiento lo puede hacer la propia persona, familiares, amigos, vecinos, profesionales. Pero se pone el énfasis en propiciar que la persona con padecimiento se implique en el pedido de ayuda al servicio.

Dentro de las tareas y/o programas de los CSM como unidades operativas se define:

“Visita domiciliaria: tanto sea programada como de urgencia, permite el conocimiento de las condiciones de vida de la persona y su familia. En ciertos casos permite mediar en conflictos en relaciones de vecindad, especialmente en la intervención en situaciones de crisis. Para las personas que tienen dificultad en acercarse al servicio, se la utiliza para suministrar la terapia farmacológica y brindar sostén, o acompañar a la casa, al hospital, a oficinas públicas, a cursos de formación y al trabajo.”

El DSM de Trieste cuenta con distinto tipo de estructuras residenciales, supervisadas por operadores, donde viven personas por tiempos acotados, o durante largos períodos. La guía de servicios describe:

• Residencias de integración social / grupos de convivencia, gestionadas directamente por los CSM; para personas con disturbios psicóticos con capacidad reducida para la vida autónoma, que requieren un sostén para las actividades de la vida cotidiana.
• Casas en las que viven una o más personas, ya sea alquiladas por ellos o de su propiedad; el sostén, tanto diurno como por franjas horarias, se programa con flexibilidad en relación a las diversas necesidades y niveles de autonomía de sus habitantes.
• Residencias terapéutico-rehabilitativas, casas o departamentos, alquilados o de propiedad de la Azienda Sanitaria, gestionadas por el Servizio Abilitazione e Residenze en forma directa, (a través de sus propios operadores), o indirecta, (a través de convenios con cooperativas sociales, generalmente de Tipo A, y/o asociaciones de voluntariado), siempre en estricta relación con los operadores del DSM del territorio de donde proviene la persona.

Es en estos ámbitos y por supuesto en las casas de los pacientes adonde se realizan las visitas.

Relataré brevemente, algunas visitas realizadas, como para dar cuenta del abanico de posibilidades de esta práctica.

• Junto a un psicólogo y una trabajadora social a un “apartamento sanitario”, donde viven tres muchachos. El motivo fue que la señora encargada de la limpieza avisó al CSM que al llegar a la casa para realizar su tarea habitual, no le contestaban el timbre. Llegamos, entramos con la llave del CSM, los jóvenes estaban durmiendo, se verificó que no había ninguna urgencia y la señora pudo hacer su tarea.
• Junto a dos trabajadoras sociales y dos psicólogos al mismo apartamento (uno de ellos había trabajado hacía tiempo con ellos y los quería visitar); se encuentra presente un educador que pasa varias horas del día con ellos. Se trata claramente de una visita de seguimiento, -en la que el diálogo por momentos se da entre todos, y en otros en forma más personalizada-; los operadores llevan comida y bebida para hacer una especie de pequeña fiesta de reencuentro. Eramos entonces 6 operadores y 3 usuarios reunidos.
• Junto al psiquiatra jefe del CSM y un psicólogo, a la vivienda de un paciente ya conocido; el requerimiento lo había hecho un operador de la microárea[3] que funciona en la planta baja del edificio, ante una crisis. El paciente se encontraba excitado, iba de un lado al otro, perdía la estabilidad, se sacaba la ropa. La respuesta de los operadores fue de absoluta calma, se percibía que lo conocían, y que no se iba a adoptar ninguna medida coercitiva. La forma de rodearlo, tocarlo apenas, ayudarlo con sus cosas, la circulación en el espacio, todo se daba de una manera natural, pero alerta. El modo de estar en el espacio de los cuerpos operaba como una contención a su desborde. El hombre estaba excitado, inquieto, lo rodeaban, tranquilos, sugiere una danza de los cuerpos, alguien le pone una mano en el hombro, lo invita a tranquilizarse, hay algo del cuerpo que funciona de otra manera. Al llegar al CSM, se lo acompaña a la habitación, se le ayuda a desvestirse, pide fumar y se le permite (práctica que no se concede habitualmente dentro del CSM).
• Junto al psiquiatra jefe del CSM, y otra pasante, visita a un RSA –“Residencia sanitaria asistencial”- a ver a un paciente internado. Se da una escena de cierta presión, dado que requería que se le diera una medicación y se resistía; el psiquiatra le ofrece aplicársela él mismo, finalmente cuando el paciente acepta que se la aplique la enfermera, el médico le toma suavemente la cabeza y la mano, y le habla, durante la aplicación. El paciente quiere fumar, lo acompañamos a la escalera, y nos quedamos conversando con él ahí. Se le pregunta con cuáles operadores del CSM ha tenido más contacto para contactarlos y que lo vengan a ver. Vive con una tía muy mayor. No tiene amigos.
• Junto al psiquiatra tratante, -que se va a despedir pues se va del CSM-, la nueva psiquiatra a cargo, para presentarla, y el abogado-tutor, a fin de tratar ciertos temas legales, a la casa del paciente. Entrevista con el paciente y su madre. El paciente puede movilizarse por sí mismo.
• Junto a una psicóloga que realiza acompañamientos terapéuticos, a ver a una paciente recientemente externada del CSM. Esto es una práctica habitual luego de una externación. Forma parte del programa establecido, que también incluye otro tipo de actividades, paseos, etc. Esta prestación la paga la familia, en acuerdo con los operadores del CSM.
• Junto a una trabajadora social y una técnica en rehabilitación, a visitar un “grupo apartamento” en el que viven dos chicas, para evaluar una posible inclusión de los pasantes para colaborar en la organización de la convivencia en la casa.
• Junto a la psiquiatra y dos enfermeros, para suministrar la medicación a un paciente que prefiere no concurrir al CSM.
• Junto a una psiquiatra, ante una crisis de una mujer, el requerimiento al CSM lo realiza la familia; se realiza visita y entrevista familiar, se evalúan las posibilidades de tratamiento. En el momento se decide no internar, pero esta medida finalmente se toma en los días siguientes.

Visitas a otros servicios de la Red

• Junto a dos enfermeros, visita a la sede de una de las microáreas, por un trámite administrativo, y a la casa de una familia de la microárea para realizar seguimiento. Se aprovecha la vuelta para llevar a uno de los miembros de la familia a almorzar al CSM.
• Vamos al Polo Zoo Antropológico. Un operador, que trabaja en el marco del Servicio Civil2, se encarga de llevar y traer desde el CSM todos los días a trabajar a ese lugar a un usuario. Como al operador se determinaba su beca, el usuario no podría seguir con su trabajo. Se le hizo un enlace con una cooperativa para que pueda seguir trabajando en otro espacio. En esta oportunidad, fuimos entonces a llevarlo, desde allí a una cooperativa nueva que se está armando. Se encontraba la persona a cargo de la cooperativa, la TS del servicio social, o el TS que se encarga de las cooperativas, y otra TS del CSM.
• Acompañamos junto el Trabajador Social que se encarga de las cooperativas, a un usuario para buscarle inserción en una cooperativa; el motivo es que le sacaron la licencia, no puede manejar y por lo tanto trabajar donde lo viene haciendo; van a probar 15 días, si va bien, le dan contrato por un año. Desde ahí llama al CSM para contarle a la Técnica en Reabilitación lo que acordaron.
• Junto dos psiquiatras llevamos a un usuario al Ser.T (Servizio per le tossicodependenze). Se trata de una reunión de articulación entre el CSM y el SER.T, en la que se encuentran el jefe y dos operadoras; por su lado llega la esposa del usuario. Como se ve, participan 5 operadores, y una pasante. (Por suerte el jefe pregunta quién soy yo, y me presentan, como una psicóloga argentina. Ah, le dice al usuario, un encuentro internacional para vos!)

¿Cómo es la clínica?

La tarea principal al acercarse a esta experiencia es poner entre paréntesis la mirada propia, la referencia a las prácticas conocidas, no juzgar ni prejuzgar; lo cual es muy difícil; y tratar de captar las categorías y estrategias con las que trabajan ellos, que son muy diferentes.

Uno quiere a toda costa pensar en las diversas formas de psicoterapia que podrían articularse con lo psiquiátrico y lo social, que es lo que está privilegiado. Pero lo que cuesta más encontrar es el valor que desde el esquema psi de nuestra formación se le da a la palabra, al escucharse. Percibo que se escucha de otro modo, hay otra forma de incluir el cuerpo. Si un paciente se excita, alguien le pone una mano en el hombro, lo invita a tranquilizarse, hay algo del cuerpo que funciona de otra manera. En una visita en la que fuimos a buscar a un paciente para internarlo, cuando se acostó, el psiquiatra le sacaba un zapato, yo el otro; todo muy naturalmente.

Intento preguntar, por la posibilidad de escucha de lo que entiendo como necesidad de diálogo de un usuario. Tratan de explicarme que ellos no creen que una psicoterapia pueda ayudar en estas situaciones. Recuerdo algo que leí: “se interviene mas con el gesto, el tono, la actitud corporal, que con lo que se dice”. Y el acento puesto siempre en generar autonomía.

El estilo de intervención suele ser suelto y relajado, pero también a veces en un clima de polémica o de confrontación; se aprecian diferencias culturales, en el sentido de la capacidad que pueden tener los italianos para confrontar al punto que pueden parecernos al borde de una escena violenta, que luego se disipa como si nada hubiera ocurrido.

En todo caso lo interesante es que se puede sostener un disenso, no se trata a los usuarios con condescendencia, y los mismos retrucan o discuten los criterios de las indicaciones que se les brindan –a veces demasiado directivas para lo que suele ser el modo habitual en nuestras prácticas-, con paridad.

También se observa en cuanto a la terapia farmacológica que los pacientes poseen mucha información, o la piden, para estar al tanto de los efectos de las mismas.

Relación con los “Distretti” y los Médicos de Medicina General (MMG).

Los Distretti, consisten en estructuras sanitarias, casi mini servicios hospitalarios, con diversas especialidades, (Medicina interna, Cirugía, Pediatría, Ginecología, Diabetología, Neumonología, Cardiología, Geriatría); transferidos al territorio a disposición de los ciudadanos sin demasiadas reglas de acceso, a fin de evitar la hospitalización de los casos menos graves. Se los piensa como “desisntitucionalización” del Hospital General.

Los CSM mantienen relaciones fluidas con los Distretti, por derivaciones recíprocas, en relación a diversas problemáticas como ser, ancianos con disturbios del comportamiento, padres con hijos en tratamiento, casos multiproblemáticos seguidos por las Microáreas; no tanto así con los MMG, que han requerido un lugar de derivación menos “etiquetado” que el CSM, para personas que si no, no llegarían a la atención, dada la resistencia –propia y también de los MMG- basada en la presencia del estigma que asocia al CSM como el “centro de los locos”. Desde el CSM se intenta aún seguir trabajando en el territorio, sobre esta sensibilización del contexto y de toda la ciudadanía. Si bien este prejuicio aún persiste, no es tan fuerte como antes. Si a las personas resistentes de las puede encontrar por primera vez fuera del CSM, muchas veces así se las capta y se las puede seguir en el CSM.

En septiembre 2010 se realiza un congreso organizado por los MMG. Se quejan de que tapan agujeros. Y dicen que como la demanda en SM puede crecer infinitamente, hay que delimitar qué se incluye en el campo. Una de las conclusiones a las que se arriba, -a instancias de los MMG, dado que hay muchas consultas que ya no pueden vehiculizar por sí mismos, y que requieren una derivación al CSM -, es la de generar un espacio, al que concurran equipos de los CSM. Pues se encuentran con que muchas personas no quieren concurrir allí, pues ese es el lugar donde están los “locos”.

Acuerdan en que hay un problema: el tratamiento psiquiátrico deja una marca, como un tatuaje.

Me pregunto: ¿se trata tal vez de nuevas formas de institucionalización, como lugares de alojamiento que siguen reproduciendo algo de la lógica del aislamiento? ¿Cómo puede ser que aún hoy haya usuarios que no quieran concurrir a recibir su tratamiento al CSM, por temor a ser considerados “locos”?

Microáreas.

Este es el proyecto más reciente implementado en Trieste, en el año 2004. Consiste en mínimas unidades sanitarias, situadas en las zonas más vulnerables de la ciudad, que dependen directamente de los “distretti” (Centros de atención primaria), responsables de una población que oscila entre 900 y 2500 habitantes; están a cargo de un enfermero y un voluntario, y en permanente articulación con los CSM, la Unidad Operativa del Departamento de Dependencias, y el Servicio del Departamento de Prevención. Procura poner a disposición de las personas todos los recursos, competencias y oportunidades que ofrece tanto el sistema sanitario (salud y salud mental) como el social. De esta manera “trabajando cerca de la persona alimenta el objetivo de animar territorios desiertos, producir integración, crear continuidad”.

Territorio, integración, continuidad de cuidados, la salud en manos no de profesionales, sino de operadores capacitados a tal efecto: premisas de la salud mental comunitaria, puestas en acto a través de este dispositivo.

Entre sus objetivos se proponen: “realizar el máximo de conocimiento sobre los problemas de salud de las personas residentes en la microárea; optimizar las intervenciones para la permanencia en el propio domicilio y allí obtener toda la asistencia necesaria (y contrarrestar la institucionalización); optimizar el uso de fármacos, las prestaciones diagnósticas, las prestaciones terapéuticas (de cuidado y de rehabilitación); promover iniciativas de auto-ayuda y hetero-ayuda de parte de no profesionales (construir comunidad); realizar una óptima coordinación entre los diversos servicios que se ocupan del mismo individuo solo o de la familia; promover equidad en el acceso a las prestaciones (más calidad para los ciudadanos más vulnerables); elevar el nivel de calidad de la vida cotidiana de las personas más frágiles (por una vida activa e independiente)”.

Las críticas de ellos mismos

En algunos psiquiatras y psicólogos italianos en formación, encontré cuestionamientos y cierto nivel de malestar, critican que lo que fue revolucionario ya no lo es, que la reforma se institucionalizó, con todos los riesgos que atraviesan estos procesos. Pero pareciera que no tienen mucha voz.

Algunas frases tales como:

• “Con la terapia farmacológica tenés más libertad. La reforma fue buena en su momento, pero ahora esto es un manicomio “soft”.
• “Si hay un episodio de violencia queda dentro del CSM, no se lo denuncia”. (Cuando estaba terminando mi pasantía, una noche un joven que había estado internado, se acercó al CSM, y rompió los espejos y otras partes de todos los autos del CSM. Al día siguiente, en la reunión de equipo, se decide hacer la denuncia, con el criterio de considerarlo como a cualquier sujeto, que debe responsabilizarse por lo que ha hecho).
• “El sistema de cooperativas debería ser más autogestivo, se les ayuda con mucho dinero público”.
• “Los nuevos enfermeros y profesionales no saben trabajar en el territorio, no les interesa, la formación actual tiene un sesgo más técnico – hospitalaria”.
• “Este es un sistema paternalista, genera dependencia. Se protege al que no se tendría que proteger”.

Esta paradoja o tensión entre autonomía y dependencia, se encuentra enunciado en el siguiente párrafo, tomado de un libro en el que se relata, con cierto tono crítico también, una experiencia de intervención a lo largo de distintos momentos de su vida, de algunas personas con recorridos institucionales por servicios de SM de Italia.

Expresa el autor: “No ofrecer autonomía a quien no la pide, porque la autonomía es algo que se conquista, que se pretende, y que no puede ser asignada arbitrariamente. Es absurdo regalarle prestaciones a un paciente para favorecerle la autonomía, cuando su proceso de subjetivación no está aún maduro…”Covacich, M.[4].

A su vez, algo que me quedó claro, al volver a leerlo luego de la pasantía, fueron estas palabras que creo resumen la estrategia triestina: “Un servicio público debería prestar una atención especial a las personas con trastornos psicóticos, más que a los que sufren disturbios neuróticos; los psicóticos llegan difícilmente a procurarse alternativas privadas de curación; si les hemos “robado” el hospital psiquiátrico en su valor de tutela, es nuestro deber resarcirles mediante instituciones capaces de asegurarles atención y ayuda en cualquier momento del día”.  Evaristo, P.[5]

Un psiquiatra y psicoanalista que trabajó varios años en Trieste y ahora dirige un servicio en otra ciudad, me dice que está más “basagliano” que antes. Comparte centralmente el criterio de la responsabilidad del estado de hacerse cargo de los pacientes más graves, los que si no, quedarían afuera, pues nadie los quiere tomar. Haber cerrado los manicomios implicó un gran esfuerzo hasta que se estabilizó. Fueron 30 años de estabilidad hasta que se fue de la gestión Franco Rotelli[6], en febrero de 2010.

Los espacios de formación

Participo de un curso organizado por voluntarios de la Asociación Franco Basaglia, dirigido a jóvenes pasantes italianos, en general estudiantes de la carrera de psicología.

Se encuentra el DSM, Giuseppe Dell´Acqua, con su perra llamada “matta” (loca). Me sorprende su presencia, la de él, -a ella ya me acostumbré, está siempre con él- en relación al hecho de que un Director de SM destine horas de su tiempo a trasmitir su experiencia. ¿Por qué me sorprende? ¿Tal vez allá los directores están más en la gestión, no tanto en la trasmisión?

Se proyecta el documental I giardini di Abel, que fue filmado en el Hospital Psiquiátrico de San Giovanni, en un día, hace 53 años. Un paciente dice: “Si hablo de poesía no me escuchan. Si hablo de cosas serias, sí. Si trabajo, gano plata, soy hombre”. Dell´Acqua cita un proverbio calabrés: “Chi non ha, non é” (quien no tiene, no es) que solía decir Basaglia.

Habla un joven usuario, que se presenta como miembro de la Asociación Polisportiva FuoriCentro, creada en 1999 por operadores del DSM. Dice que en esta Asociación se proponen hacer un pasaje de la salud mental a la salud social; que allí encuentra un microcosmos de gran diversidad, que se respira riqueza; realizan actividades de vela, futbol, basket. Que éstos son instrumentos para volver a aproximarse a la sociedad luego de haber estado / sido marginados. Confrontando su sufrimiento se rehabilitan, no sintiéndose solos. Habla de un sistema de “auto-mutua ayuda”.

Plantea: ¿qué es la libertad para nosotros como voluntarios? Se habla de la responsabilización del enfermo, pero ¿en qué consiste eso ahora? Dice que los usuarios no pueden expresar su sufrimiento mental. Que no encuentran las palabras para expresar ese sufrimiento.

Relata cómo fue su recorrido desde la crisis, hasta la internación y la recuperación; dice que es un compromiso cuando la persona vuelve en sí con todas sus contradicciones, a la sociedad, a la cotidianeidad. La libertad es terapéutica, acuerda con eso; pero también implica responsabilidad, y eso da miedo.

Se pregunta cómo adviene el pasaje de la crisis a la emancipación. Ya que alguien en esa situación no se da cuenta de cómo está, entra en un CSM, se encuentra con un psiquiatra, o con un psicólogo, a veces se interna, le dan fármacos para “resetear” su mente. Comienza a confrontarse luego de haber estado encerrado en sus pensamientos. De haber perdido el contacto con la vida precedente, amigos, trabajo, estudio. La vida se bloquea, hay que empezar todo de cero. Luego de la psicosis, se produce tal vez la depresión por la frustración que da la realidad. Hay que dejarse acompañar, querer ayudarse. Menciona una tesis sobre el papel de las Asociaciones en la disminución del uso de fármacos. Para él la Asociación es una mediación, un punto de contacto entre la sociedad y el CSM.

Este testimonio fue para mí de gran elocuencia, pues en estas palabras con las que intentaba sintetizar sus años de padecimiento, y los distintos lugares en los que fue alojando este padecer y encontrándose con una vitalidad visible, pude comprender mucho más el espíritu y los modos del funcionamiento de la reforma italiana.

¿Qué es Zyp? Es el sonido del cierre relámpago, algo que abre y que cierra, es la explicación que me dan. A veces son así los italianos, emplean figuras nuevas, que no buscan explicar nada, que sugieren.

El Club Zyp es una Asociación, con la forma de cooperativa tipo B (por ley al menos un 30% de los socios que las integran deben ser personas “svantaggiate” –desventajadas-). Todos tienen el mismo estipendio. Depende del SAR (Servizio Abilitazione Residenziale) que depende de la DSM. Articula sus acciones con la DSM y los CSM.

Está coordinado por una Técnica en Rehabilitación -una socia más, que no es la presidenta pero tiene una responsabilidad equivalente- y 2 enfermeros. Es llamativa la sólida formación que tienen estos operadores. Dicen que para trabajar allí se requiere gente que tenga mucha autonomía, no alguien que necesite ser guiado. Una mañana llegué y encontré al “maestro” de la orquesta que el día anterior tocaba el piano, pasando la aspiradora.

Afirman que no son un centro de día. Allí funciona un bar, y diversas actividades: coro, orquesta, curso de filosofía, se alquila para eventos, -fiestas de egresados y cumpleaños, con el objetivo de también darse a conocer en la población general-, presentaciones de libros, Grupo Helpers.

Otros dispositivos grupales.

Acá se describen algunos espacios colectivos, en los que se aprecia cómo se gestiona algo de la crisis actual. Trieste está atravesando un momento de crisis inédito, y es en este tipo de espacios en los que tiene lugar el planteo acerca de la necesidad de sensibilización de todos los actores sociales sobre del tema.

Grupo de familiares

Sorprende el grado de politización de este espacio. Participan familiares y operadores del CSM.

No se percibe que haya alguien que coordine, aunque hay un padre -que también participa del Grupo Helpers-, que lleva la voz cantante.

Comentan los cambios políticos, presupuestarios, y administrativos; que no se reemplaza a los enfermeros que se jubilan, que todos los nombramientos están suspendidos. El presupuesto de SM bajó de 3% a 2,7%. Un 10 %. Esto hace que peligre la continuidad de todo el dispositivo de actividades de inclusión socio-sanitarias, no se sabe qué presupuesto habrá para: Club Zyp, Grupo Helpers, el grupo de teatro Academia Della Follia, las Bolsas de trabajo. Proponen una “consulta” o conferencia ciudadana, a fin de sensibilizar en forma colectiva sobre esta problemática; mencionan artículos que vienen siendo publicados en Il Piccolo, el diario local.

Reunión de borsisti (= los que tiene bolsas de trabajo)

La coordina el Director de SM –siempre está presente - y 4 operadores, hay unos 50 borsisti presentes (del total de 111 personas que tienen bolsas de trabajo).

Hablan de las intervenciones desde una perspectiva socio-sanitaria, retomando la definición de salud de la OMS en su aspecto de bienestar “social”; que el DSM asigna recursos para ello hace 30 años. Se cuestiona el aspecto estigmatizante de las bolsas, pues se sabe que el que la tiene es alguien con disturbios graves. Entonces, dicen, ¿debemos cambiarle el nombre o sacarle el efecto estigmatizante? Todo el tiempo hay una interrogación sobre cómo nombrar lo que se hace. Por ejemplo, proponen cambiar la denominación utente (= usuario) que reemplazó a la de paciente, pero que, dicen, ya se ha vaciado de sentido.

Grupo Helpers

Es un grupo formado por familiares y ex pacientes. Se reconocen como “expertos en accoglienza”, (admisión, recepción) pues vienen desarrollando experiencias de este tipo en los CSM. Dicen que como muchos fueron usuarios, saben lo que le pasa, al que pasa por un CSM. Se proponen exportar el formato “helpers” para llevar a los servicios. Se piensan como un “grupo de auto-mutua ayuda proyectado en el hacer juntos”. Aclaran que no es un grupo de autoauyuda, en el sentido de que no se sientan a hablar de lo que les sucede, sino a ver qué pueden hacer juntos.

Diez de ellos hicieron durante dos meses una capacitación, de la cual surgió el proyecto de una intervención de un mes en un CSM, diseñando y participando de la “accoglienza”, que es uno de los dispositivos principales de los CSM.

En esos días estaban evaluando la participación en otro CSM, que los convocó. Es interesante escuchar cómo debaten acerca de su lugar, de lo que quieren o no hacer, de lo que están dispuestos a hacer. Se preguntan si pueden decir que no a la propuesta tal como se las hacen, si tienen que estar de acuerdo todos cuando hay divergencias entre ellos. Pero acuerdan que en esta etapa de diseño, si son algunos los que van a hablar, lo hacen representando a todo el grupo.

Observan cuáles son los puntos flojos del CSM, y ahí procuran abrir un espacio y colaborar desde su lugar, atentos a las necesidades de los usuarios.

Algunos meses después de esta pasantía, viajé a Trento, motivada por el deseo de conocer el sistema de SM de esta ciudad. Su particularidad es que han inventado una figura a la que llaman “UFE”, Utenti e Familiari Esperti (Usuarios y Familiares Expertos), capitalizando el saber experiencial de esas personas, e integrándolas a los servicios de SM.

Encontré una concepción muy similar al espíritu e ideología del Grupo Helpers, con la diferencia que en Trento esto está institucionalizado: los UFEs trabajan en forma rentada, formando parte de los equipos de SM. Para una ciudad de 100 mil habitantes, cuentan –en junio de 2011- con 50 UFEs.

Grupo Artículo 32

Refiere al artículo de la constitución italiana que habla del derecho a la salud, y de la imposibilidad de realizar tratamientos obligatorios.

Se trata de un espacio con alto contenido político; se están armando como grupo, en un momento de retroceso de la política sanitaria de la región; dicen que tienen que aprender a hablar, a escribir, a moverse con rapidez. Que corren el peligro de todos los grupos: encerrarse cerrando la puerta al exterior, dejándolo afuera. Se preguntan si fueron a verlo al DSM para que los reconozca. Que quieren ser respetados en el estar juntos. Que el 32 tiene que ser el grupo que denuncie todo lo que nadie denuncia. Su objetivo es trabajar en el territorio por la defensa de la ley 180, dado que peligran las bolsas de trabajo, el budget de salud[7], y el presupuesto en general.

Traen un documento para discutir, a partir de lo hablado con el DSM, se plantea que está en peligro el derecho a la salud, que hay una lógica centralista, y que se requieren estructuras alternativas que no sean darle pastillas al enfermo. Se perciben diferencias entre ellos, si alinearse o no al DSM. Llegan a un acuerdo, estar “fusi ma non confusi”. Se proponen: recorrer los CSM, encontrarse con los otros grupos o asociaciones de la DSM -Club Zyp, L´ una e l´altra-, grupo de familiares, grupo de mujeres, de jóvenes, microáreas, etc. Explicar en distintos puntos estratégicos de la ciudad qué es un Budget de salud, una bolsa de trabajo.

En un documento de este año, llamado “Dónde va la salud mental triestina?”[8] el Grupo Artículo 32 manifiesta que 354 euros es el costo mensual de una bolsa de trabajo, mientras que un solo día de internación cuesta el doble, 700 euros. Por lo tanto un método de tratamiento de la SM basado en la inserción social es más ventajoso y eficaz. Que la gran intuición de Basaglia de tratar las enfermedades mentales reinsertando a la persona en la sociedad, ayudándole a encontrar y mantener trabajo, alojamiento, relaciones personales y todo lo que ayude a restituir la dignidad, se basa en este cálculo: lo que se ahorra reduciendo drásticamente las internaciones, se reinvierte en proyectos y oportunidades para favorecer la inclusión social, que en Trieste se practica desde hace 30 años. Afirman que toda la ciudad tendría que estar orgullosa de ser un ejemplo en este sentido, por que personas de todo el mundo vienen a conocer este modelo.

Actualmente funcionan muchísimas cooperativas que empezaron en la época de Basaglia, y que tienen que competir con los bajos precios de empresas privadas. Dicen que esto incide en la dignidad de las personas, que quieren trabajo, y no asistencia.

Finalmente otro aspecto sobre el que este documento pide explicación a los funcionarios, es sobre el hecho del regresivo retorno a una política de centralidad del hospital, mientras que se han creado las microáreas para favorecer la accesibilidad y la presencia territorial de los servicios.

Sobre esto, en Argentina y en particular en la Ciudad de Buenos Aires, sabemos de sobra.

Coro y Regata

Dar vueltas la mano haciendo círculos, en un sentido y luego en el otro para distraer al cerebro, mientras se canta. Esto nos proponía a veces el “maestro” del coro. Es un tenor jubilado, que da clases de canto en varios CSM. Un día se lo propuso a una chica que estaba cantando una octava más abajo, y que decía que cuando estaba alegre, cantaba más agudo. Entonces le hizo hacer ese ejercicio, y así, sin darse cuenta, fue llegando a tonos más agudos. Genial.

Participar de este espacio semanal, como así también de la regata que anualmente corren los usuarios, -como una de las tantas actividades deportivas que funcionan hace años-, fueron tal vez las experiencias más placenteras y novedosas; a través de ellas se percibe y respira el verdadero espíritu de inclusión e integración.

Algo más sobre el lugar del pasante

Ya alguien me lo dijo, muchos vienen aquí porque quieren cambiar de vida; tal vez porque muchos que han ido al principio de la reforma, se han quedado. Trieste con su puerto sobre el Adriático, ha sido siempre un lugar de pasaje, de cruces de culturas.

A los días de llegar y empezar a incluirme en las actividades, luego de que nos aclaran que no tienen tiempo para capacitarnos, que tenemos que tener autonomía, recordé la historia de Garabombo el invisible[9]. Y llegué a sospechar que todo esto se podría basar en una intencionalidad, una estrategia del Departamento de SM de Trieste para que tengamos la experiencia de la invisibilidad, del no registro. De un “no lugar”. Dado que la inclusión no es inmediata, lleva tiempo.

Un día E., una chica que estaba internada en el CSM, me decía sin cesar: “Sono spostata, sono spostata…”. En mi incipiente comprensión del italiano deduje que esa palabra querría decir algo así como desplazada, fuera de lugar, fuera de eje. Esa frase me quedó varios días resonando, como algo que hablaba también de mi forma de estar en ese lugar. Mucho después me dijeron que quería decir, simplemente, estoy loca.

Todos los pasantes pasamos por los mismos estados, el relato de cada uno te va preparando para que te suceda algo parecido a lo que los otros dicen que les viene sucediendo. Llegás, sabés que te vas a ir pero intentás olvidarlo, de a poco se empiezan a ir algunos, y en algún punto te afecta. Y luego empezás a sentir que te volvés. Y que el retorno es necesario para tomar distancia de esa intensidad, y poner en orden desde otra perspectiva todo lo aprendido.

Paradojas de la ciudad

Hay una calle que se llama Sigmund Freud. Y no hay ninguna que se llame Franco Basaglia, lo cual es curioso. Y sobre todo porque mucha marca del psicoanálisis no hay. Pero Freud estuvo allí varias veces; y de hecho hay una calle en San Giovanni que se llama Edoardo Weiss, importante neurólogo quien fuera discípulo suyo.

San Giovanni tiene una calle que lo atraviesa, lugar de paso de un lado al otro de la ciudad. Me he preguntado tantas veces caminando por allí, cómo sería si el Borda y el Moyano tuvieran una calle así, que los atraviese, por la que circulen los autos que se mueven por la ciudad.

Es grato pensar que así como ha ocurrido en Trieste, en Buenos Aires también, algún día sucederá.

Buenos Aires, octubre 2011