Trabajo comunitario y Salud Mental: un encuentro posible

1. Introducción

Pensar el lugar del psicólogo en atención primaria de la salud no es tarea fácil, mucho menos poder llevarlo a la práctica cuando nuestra formación académica está centrada principalmente en el aspecto clínico. Es por esto que cuando somos convocados a trabajar por fuera del espacio del consultorio, aparecen más preguntas que respuestas y nos vemos enfrentados al reto de repensar nuestro lugar allí.

Queremos relatar nuestra experiencia como parte de un equipo de salud, contando los interrogantes que han ido surgiendo al tratar de realizar una construcción colectiva que contemple el proceso salud-enfermedad-atención desde una perspectiva compleja. ¿Cuál puede ser nuestro aporte? ¿Cómo poder sostener una mirada particular que permita dialogar a las disciplinas sin borrar las diferencias? Nos proponemos entonces, poder ubicar las distintas respuestas que fuimos ensayando frente al desafío del trabajo extramuros y bajo los lineamientos de la Atención Primaria de la Salud.

2. Descubriendo “La Rana”, una experiencia colectiva barrio adentro[4]

Parte de la formación de primer año en la residencia de psicología en el Hospital Belgrano consiste en la participación en el Programa de Residencias Integradas Multidisciplinarias (PRIM). Se trata de la inclusión dentro de un equipo interdisciplinario conformado por residentes de trabajo social, psicología y medicina general para trabajar en el primer nivel de atención, acompañados, hasta diciembre de 2010, por un becario de trabajo social y uno de psicología. Desde el año 2009, PRIM tiene base en el Centro de Atención Primaria de la Salud (CAPS) N° 3 de Villa Concepción, partido de San Martín. A partir de junio de 2010, la propuesta consiste en llevar adelante una iniciativa de la dirección del Centro que apunta a concentrar esfuerzos en el trabajo dentro del barrio “La Rana”. El objetivo central del trabajo de este primer año, es realizar un análisis de la situación de salud, para poder generar acciones acordes a las necesidades de la población dentro del marco de implementación de la estrategia de APS.

La APS, tal como fue planteada a fines de los años 70, propone como sus componentes centrales la cobertura total, el enfoque interdisciplinario frente a las problemáticas de salud, y pone el énfasis en la prevención y promoción de la salud. Desde esta perspectiva, APS se piensa como estrategia para alcanzar mejores indicadores de salud en las comunidades y no como un simple nivel o puerta de entrada al sistema de atención. Esto implica considerar la salud como un derecho frente al cual, como parte del Estado, tenemos gran responsabilidad.

A partir de estos lineamientos comenzamos un diagnóstico de la situación de salud del barrio “La Rana” con tres objetivos centrales: desarrollar las potencialidades del Centro concentrando la atención en la zona más vulnerable del área programática; conocer la realidad de los habitantes del barrio para poder planificar estrategias que den respuestas específicas y coherentes con las condiciones de vida de los habitantes; y finalmente, generar un vínculo con la comunidad favoreciendo la referencia entre el Centro de Salud y las familias.El instrumento utilizado es una encuesta que incluye preguntas relacionadas con las características de la vivienda, las personas que conforman la familia, presencia de enfermedades crónicas prevalentes con o sin tratamiento, salud materno-infantil, problemáticas del barrio y espacios de participación dentro del mismo, entre otras cuestiones. Trabajamos en equipos constituidos por profesionales de las distintas disciplinas que recorren cada uno una zona o área asignada acompañados por vecinos del barrio.

Hasta aquí describimos un tipo de trabajo en el que bien podríamos estar o no incluidos. ¿Cuál sería nuestro aporte como profesionales de la salud mental?

Intentamos que esta encuesta no sea simplemente un instrumento de recolección de datos ya que consideramos que podría ser una instancia de mutuo conocimiento. Los diversos temas que aborda funcionan como “disparadores” para que la persona entrevistada pueda plantear libremente sus opiniones con respecto a cada ítem, especialmente las razones que la llevan a sostener ciertos discursos, miradas, malestares. Apuntamos a que en ciertas circunstancias la encuesta/entrevista pueda abrir a la reflexión sobre las condiciones y determinantes en salud, y a visibilizar y cuestionar algunas representaciones hegemónicas, pero también ciertas creencias singulares, que funcionan muchas veces como obstáculos o como favorecedores en el proceso salud-enfermedad-asistencia. Durante una entrevista, por ejemplo, frente a la pregunta de por qué hacía más de diez años que una mujer no se realizaba un control ginecológico, ésta respondió: “Porque tengo miedo de que me encuentren algo”. En este pequeño recorte, nos encontramos con aquello que escapa a lo cuantificable, algo de lo singular, pero que se vuelve importante tomar en cuenta cuando pensamos la planificación en salud.

3. Lugares en un equipo

¿A qué lugar somos llamados estando insertos en un equipo interdisciplinario de salud? Tanto en el trabajo en el barrio como al interior del equipo muchas veces somos convocados al lugar desde el que suponen debe intervenir un psicólogo: escuchar los problemas de alguien y “dar consejos útiles”, mediar en conflictos “interpersonales”, poner la “oreja” para alojar los relatos de vida de las personas, entre otros. Muchas veces nos encontramos escuchando los conflictos familiares de los referentes que nos acompañan en la recorrida por el barrio o pidiendo que intervengamos al interior del equipo cuando algún compañero se angustia frente a situaciones que lo exceden, por nombrar sólo algunos escenarios.

El encuentro con esta demanda nos confronta con la pregunta acerca de ¿qué hacer allí? ¿Se trata de ocupar ese lugar al que somos convocados desde el imaginario social o es posible construir un lugar distinto desde donde intervenir? Creemos que más allá del rol, se trata de la posición desde donde escuchamos, desde donde intervenimos y cómo pensamos las problemáticas que abordamos. Así, el trabajo en este contexto interdisciplinario nos llevó a preguntarnos acerca de cómo se flexibilizan los límites de nuestra propia disciplina cuando salimos del territorio conocido.

A continuación intentaremos dar cuenta de distintas respuestas que hemos ido construyendo. En primer lugar relataremos una intervención que realizamos frente a la situación de una familia del barrio. En segundo lugar, presentaremos nuestra posición frente a las posibilidades de trabajo con un grupo de la comunidad, las Manzaneras.

4. ¿Trasladar el consultorio al barrio?

Conocimos a María cuando realizamos la encuesta en el domicilio donde vive con su madre. Se trata de una joven con diagnóstico de esquizofrenia que está postrada en cama desde hace dos años, producto de un intento de suicidio. Luego de un (no tan breve) paso por la guardia de salud mental del Hospital Eva Perón (dispositivo por el cual las residentes también rotamos en primer año) la volvimos a encontrar en su casa. En ese momento estábamos intentando gestionarle un turno para evaluación en un Centro de Rehabilitación Física. Hablando con su madre acerca de esto, ella nos “confesó” que en realidad no habían hecho mayores esfuerzos para que María se rehabilite porque temían, en palabras de su madre, que “si camina, agarre un cuchillo y se mate”. Indagamos acerca de esta preocupación de la madre quien nos contó que en los veinte años de enfermedad, la idea de matarse había sido persistente en la paciente y que por tal motivo la habían internado en reiteradas oportunidades.

La visita a la casa y que la madre de María haya entrado en confianza con nosotros, nos aportó una perspectiva nueva, diferente a la que habían tenido otros profesionales intervinientes. María había circulado por guardias, internaciones, y se encontraba en tratamiento ambulatorio para control farmacológico en nuestro Hospital. Ninguno de los profesionales, incluso nosotros en un primer momento, había evaluado el riesgo que ahora sí podíamos situar.

Como trabajadores de la salud, nos pensamos responsables desde el punto de vista ético, al haber detectado una situación de riesgo para María. ¿Sería parte de nuestra labor realizar atención y tratamiento psicológico domiciliario? Si teníamos que hacernos cargo, ¿de qué sería? Y más aún ¿cómo? 

Teniendo en cuenta los recursos con los que se contaban, una intervención posible consistió en reconducir la responsabilidad del caso al nivel de atención que podía dar respuesta a la situación. Se trabajó con la psiquiatra tratante sobre la posibilidad de reevaluar el riesgo y pensar cuál era el dispositivo más adecuado para la paciente. Nuestra función, orientada por esa lectura, fue tejer puentes entre la cotidianeidad de una conversación que se tiene en la puerta de una casa y el consultorio al que, a veces, poco de esto llega. En este caso fue posible sostener la articulación con nuestra presencia buscando que las intervenciones pudieran tener algún impacto en la calidad de vida de María. Pero entendemos que el armado de una red que funcione como articulador entre los diferentes dispositivos, precisa de circuitos institucionales establecidos más allá de las voluntades individuales y de los encuentros contingentes.

5. Historizando los procesos organizativos con Manzaneras

            Partimos de una concepción de salud que está determinada socialmente, es decir que las condiciones en las que la gente vive, trabaja, se divierte, padece, influyen en los modos en que la misma enferma, busca atención, se cura, muere. En este sentido, le damos un lugar central al modo de construcción del lazo social. Sostenemos que las subjetividades se constituyen a partir de su relación con el Otro cultural y social que en cada época imprime su particularidad. Es pertinente entonces investigar sobre los distintos modos en que el lazo social toma forma en esta comunidad específica, signada por la pobreza y la vulnerabilidad. 

Para el sociólogo Robert Castel[5] la ‘pobreza’ aparece como la resultante de una serie de rupturas de pertenencia y de fracasos en la constitución del vínculo social. Este autor llama “vulnerabilidad” al resultado de la intersección entre la fragilidad relacional de los soportes emocionales y el trabajo precario. Cuando esto sucede, hablamos de un espacio social de inestabilidad, de turbulencias que puede tornarse en marginalidad profunda si se produce la ruptura de los lazos o desafiliación. Estas consideraciones intentan incluir la subjetividad y el lazo social, considerando no solamente la relación del sujeto con los medios por los cuales logra o no reproducir su existencia en el plano económico, sino también la reproducción de su existencia en el plano afectivo y social.

En este sentido, nos propusimos como parte del diagnóstico, la búsqueda de espacios de encuentro y de organización de vecinos dentro o fuera del barrio en relación al esparcimiento, la subsistencia, la salud etc.

En una primera lectura de los resultados de la encuesta y de reuniones con vecinos y otros actores que conocen y/o trabajan en el barrio, podríamos decir que ‘La Rana’ se presenta casi sin presencia de referentes u organizaciones barriales convocantes. Sólo tres personas son mencionadas, vinculándolas a partidos políticos a las que raramente los vecinos se dirigen frente a algún problema dentro del barrio, además de dos comedores sostenidos por dos señoras que reciben apoyo estatal y a los que concurren algunos niños a buscar la vianda. Estos espacios no cuentan con la participación de muchos vecinos, incluso varias personas cercanas a estos lugares desconocían su existencia. En ‘La Rana’ también se encuentran algunas mujeres del programa Manzaneras que en la actualidad están trabajando voluntariamente para el Plan “Más Vida”, en el cual se entrega leche a madres de niños de 0 a 6 años. Estas mujeres no se definen ellas mismas como referentes barriales ni de su manzana, ni mencionan participación alguna en organizaciones barriales.

Todas estas cuestiones nos llevaron a plantear la necesidad de historizar los procesos de organización del barrio, iniciando actividades que generen y promuevan espacios de reflexión compartida con los vecinos y que permitan ir ubicando mitos, miedos, desesperanzas, desconfianzas con los que se ha encontrado esta comunidad y que podrían estar en la base de la aparente “falta” de organización.

Desde este lugar estamos comenzando a trabajar con el grupo de mujeres Manzaneras historizando, en un primer momento, su presencia en actividades barriales. Ellas refieren que siempre han sido “llevadas” generalmente por el Municipio, a realizar algunos trabajos dentro del barrio, nunca han sido convocadas a participar en la planificación de actividades. Esto último tampoco es algo que hayan o estén demandando, ni tampoco les preocupa alguna temática en particular.

Estas reuniones son pensadas al mismo tiempo como un modo de apuntar a construir una demanda de intervención y participación en la planificación y ejecución de actividades llevadas a cabo en el barrio. Nos interesa trabajar con este grupo en pos de visibilizar sus fortalezas como posibles referentes en su comunidad y ofrecer la oportunidad de que puedan construir, si ellas así lo desean, otro lugar en relación a su propia comunidad, como actores a la hora de generar cambios en sus propias condiciones de existencia. Mariza Montero refiere que “el liderazgo comunitario junto con la participación y el compromiso forman un trío que explica la resistencia, la actividad y el carácter político de la comunidad y hablan a la vez de su poder”[6].

Por lo antedicho el trabajo con una comunidad, no consiste solamente en “transmitir conocimientos respecto a la salud y las medidas higiénicas y preventivas sino de incluir y hasta priorizar los aspectos políticos y sociales que conlleva la participación (…) en términos de conciencia del ejercicio del poder por parte de la comunidad”[7]

6. Encuentros posibles

A lo largo del trabajo mencionamos diferentes encuentros posibles entre el trabajo en la comunidad y la salud mental, en los que intentamos dar cuenta de cómo nos fuimos apropiando de nuestro lugar en el equipo. Este recorrido nos permite pensar que la función del psicólogo en APS no es trasladar el modelo clásico de asistencia a la casa de las personas como un modo de hacer más accesible los profesionales a la gente. Se trata de poder incorporar los principios de la atención primaria al abordaje de las situaciones, por ejemplo, el trabajo en red y la articulación intersectorial. 

El trabajo desde un centro de salud rompe con el imaginario de que el tercer nivel de atención es donde se juega la complejidad y se resuelven las situaciones de mayor gravedad. La cercanía entre las instituciones barriales, la proximidad con la gente y la posibilidad de las visitas a las casas, -entre otras cosas- hacen que el abordaje intersectorial, interinstitucional e interdisciplinario se pueda evidenciar más fácilmente como modo de intervención. Pero es importante destacar que este modo de abordaje no es excluyente del primer nivel. Así, “María” nos muestra por qué en este caso cualquier intento de que la paciente recibiera rehabilitación física no iba a llegar muy lejos.

El marco conceptual de la APS además permite pensar y poner en práctica nuevas formas de ejercicio del poder al interior del equipo de salud, dándole un lugar central a la participación popular o comunitaria y a las relaciones de la comunidad con el equipo sanitario.

Por lo tanto nuestro trabajo también es de carácter ético-político e implica generar propuestas que apunten al fortalecimiento del lazo. La función de nuestra presencia en el equipo de salud: “no es (solamente) ocuparse de los problemas o patologías ‘mentales’, sino de la dimensión subjetiva del proceso de salud-enfermedad-atención” [8].

Bibliografía

Bourdie, P. y Wacquant, L.: Respuestas. Por una Antropología Reflexiva, Ed. Grijalbo. México. 1995

Castel, R.: “La Dinámica de los procesos de marginalización: de la vulnerabilidad a la exclusión” en Acevedo, María; Volnovich, Juan Carlos, El Espacio Institucional, Ed. Lugar. Buenos Aires 1991

Eibenschutz, C.1989: "Atención Primaria de la Salud" en Salud, problema y debate. Nº 19. Buenos Aires.

Galende, E.: Psicoanálisis y Salud Mental, Ed. Paidós, Buenos Aires, 1992

Montero, M: Teoría y práctica de la psicología comunitaria, Ed. Paidós, Buenos Aires, 2004

Montero, M.: Introducción a la psicología comunitaria. Desarrollo, conceptos y procesos. Buenos Aires, Paidós, Buenos Aires, 2008.

OPS/OMS: Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas. Documento de Posición de la Organización Panamericana de la Salud/OMS, Agosto de 2005.

Stolkiner, A.: “Interdisciplina y salud mental.” Conferencia presentada en las IX Jornadas Nacionales de Salud Mental – I Jornadas provinciales de psicología. 7 y 8 de Octubre de 2005, Posadas, Misiones.