Titulo

La violencia del vacío y la capacidad para pensar

“ABORDAJE CLINICO MULTIDIMENSIONAL DE RECONSTRUCCION DE “REDES DE SOSTEN” EN PSICOPATOLOGÍAS SEVERAS DE LA ADOLESCENCIA: UNA ALTERNATIVA A SU INSTITUCIONALIZACION”

Cristina Erausquin

Como dice Castoriadis, la crisis de valores, en la sociedad contemporánea, alcanza a los mismos procesos identificatorios. Y eso es porque asienta en el derrumbe mismo de la autorrepresentación de dichas sociedad, así como en el de la pérdida de historicidad de la misma; de la relación de su presente con su pasado y su futuro.Una verdadera democracia, como la forma social que se autoinstituye y autorreflexiona, vive precisamente en el marco de la muerte virtual de toda significación instituida. Sólo a partir de ahí puede crear, investir, producir significaciones. Y son esas significaciones sociales las que estructuran las representaciones del mundo que los individuos tienen; las que dan sentido y finalidad a sus acciones; y las que originan sus afectos. No puede no haber crisis del proceso identificatorio en la sociedad en que vivimos, ya que ella misma no se autorrepresenta como morada de sentido y de valor, y como inserta en una historia pasada y futura que tenga significación. Esos son los pilares de la identificación en un Nosotros investido. Ese Nosotros está hoy dislocado y la sociedad corre el riesgo de representar para el individuo una carga que le es impuesta y a la cual dirige simultáneamente demandas ininterrumpidas: algo exterior en definitiva. El individuo vive actualmente inmerso en una carrera permanente de renegación de su propia muerte: corre, hace jogging, compra en los shoppings, hace zapping, se distrae. ¿Será ésta la única alternativa posible, cuando la religión se disuelve en la conciencia colectiva? Pienso que hay otro modo de ver el mundo y la finitud humana, que no niega la trascendencia, que nos obliga con respecto a las generaciones futuras, con la deuda que tenemos pendiente con las generaciones pasadas. Ninguno de nosotros sería lo que es sino como producto de miles de años de trabajo y esfuerzo colectivos.Si la modernidad significó la ilusión de la emancipación del individuo del sometimiento al medio familiar y social, la postmodernidad parece correr el riesgo de acentuar el individualismo hasta el nivel del egoísmo, convertir el conformismo en un simulacro de socialización alienante, y de destruir toda esperanza de trascendencia. La exaltación hedonista del cuerpo-máscara, corre pareja con la búsqueda de satisfacción inmediata de las necesidades.

Aprovechemos esta conciencia reflexiva de la condición postmoderna, para volver sobre la condición de los adolescentes de hoy. Aparentemente, la postmodernidad propone a la adolescencia como modelo social, y a partir de ello se “adolescentiza” la sociedad misma. La adolescencia está dejando de ser una etapa del ciclo vital para convertirse en un modo de ser que amenaza con teñir del mismo tono toda la trama del tejido social. Los adolescentes parecen ocupar un gran espacio. Los medios de comunicación los consideran un público importante, las empresas los reconocen como un mercado de peso. Y sobre todo, los medios de comunicación “venden” este modelo: hay que llegar a la adolescencia e instalarse en ella lo más posible. El adulto deja de existir como modelo; se trata de ser adolescente mientras se pueda, y después ser viejo. Y ser viejo en una especie de vergüenza y de fracaso en la lucha contra el inexorable paso del tiempo, una señal de la salida definitiva del Olimpo adolescente.Los padres ya no deben enseñar ni trasmitir experiencia, sino por el contrario aprender sobre todo el secreto de la eterna juventud. Dice F. Dolto: “Ante las necesidades de su progenie, los padres dejan hacer y se abstienen de educar. Si ya no hay niños, tampoco hay adultos. Los adolescentes se ven obligados a ser padres de sí mismos, situación que les da una libertad que no saben ni para qué ni cómo usar. Los adolescentes carecen de reglas de autopaternalización. ¿Cómo van a saber conducirse en sociedad si no reciben ninguna enseñanza por el ejemplo o el diálogo con los padres? La televisión se convierte en única fuente de referencia de niños aislados en departamentos vacíos de adultos”.

Por otro lado, si para la mayoría de los individuos, hoy, es imposible acceder al trabajo y conservarlo, los jóvenes tienen poca o ninguna posibilidad de conquistar ese derecho. Como dice V. Forrester, es ésa una forma de supervivencia que ha prescripto, y más aun para los jóvenes. El desastre al cual están condenados de antemano- el horror del vaciamiento de sentido del trabajo como dimensión humana - no deja margen para ilusión alguna. Ese destino los margina sin concesión y los expulsa del tejido social, a los guettos de la gente sin trabajo ni perspectivas.El porvenir con el que los jóvenes deben cargar hoy es un porvenir vacío, despoblado de lo que la sociedad ha supuesto tener de positivo.

Si pensar es proyectarse, e imaginar alternativas, si pensar es anticipar resultados posibles de desarrollos lógicamente representados, ¿cómo pensar si se desemboca en el vacío?, ¿cómo vincular medios a fines, si no hay patrones de previsibilidad ciertos? Este modelo social enseña a desaprender a pensar. Y más aun a los jóvenes, a quienes más se amenaza con la abdicación de los adultos y el vaciamiento de las perspectivas del trabajo humano. O el egocentrismo evolutivo del pensamiento formal se torna intelectualización autorreferente o vacía, o se utilizan mecanismos eficaces para el logro utilitario de metas inmediatas, o las representaciones hacen cortocircuito, convirtiendo la ausencia de pensamiento en actos vacíos de sentido reflexivo y crítico. Paradójicamente, mientras la sociedad se “adolescentiza” en la pantalla del eterno consumo del presente, en la de la libertad sin responsabilidad hacia lo colectivo, en la eternidad de la inmediatez de la satisfacción, el espacio de la adolescencia como auténtica “moratoria psicosocial” se pulveriza.

Entendida la moratoria como condición para que una sociedad pueda innovarse, renoverse y transformarse, la adolescencia es necesaria para que acontezca la impugnación, la crítica del canon heredado, la confrontación. La sociedad postmoderna tiende a la disolución o neutralización de ese espacio, por la vía de generar tales carencias o apremios que tengamos adolescentes que ejercen roles adultos - supliendo a sus padres antes de tiempo en el camino de la vida - , o por la vía de mantenerlos en un estado de protección o dependencia tal que haga imposible toda impugnación constructiva.

¿Por qué, después de esta mirada, volvemos a pensar la clínica de trastornos psicopatológicos de la adolescencia? Como dice Winnicott, la salud social depende de la salud de los individuos. Y muchas veces, puede medirse la salud de una sociedad por el grado y el modo en que se hace cargo de sus miembros enfermos. “ El hombre tiene, cuando es suficientemente sano, experiencias culturales de una variedad y riqueza infinitas, superiores a las de cualquier especie animal. Sabemos, no obstante, que son los hombres quienes son capaces de destruir el mundo. Si esto se produce, moriremos, acaso, en una última explosión atómica, sabiendo que en esa destrucción no hay salud sino miedo, y que representa el fracaso de la gente sana y la sociedad sana, que no supieron hacerse cargo de sus miembros enfermos”. Los fenómenos patológicos de los adolescentes nos obligan a pensar en los obstáculos que como sociedad tenemos para crecer.

Por eso, presentamos una modalidad de abordaje clínico multidimensional, que reconstruye la red de sostén o “andamiaje” necesaria para abrir un espacio en el que adolescentes, familias, y agentes de salud, recuperamos nuestra capacidad para pensar lo por-venir y generar acción creadora. Es una alternativa a la institucionalización del adolescente, sancionado como único enfermo, y constituye una oportunidad para que su familia re-signifique el proceso alienante en el que participa como víctima y victimario.

El modelo fue conocido como “Hospital de Día Domiciliario en Salud Mental”. “Hospital de Día” porque recupera, resignificándolos, los principales aportes de la estrategia clínica de esa institución asistencial contemporánea. El Hospital de Día, situado en la frontera entre la internación y la externación, evoca un territorio marginal, periférico, de borde, fértil para el descubrimiento y la innovación. Lugar de intersección de prácticas y conceptualizaciones diversas, lugar de interdependencia de variables y dimensiones múltiples.“Domiciliario” porque, profundizando la tradición de la Psicología de Familias y Comunidades, aprovecha los recursos y energías del hábitat, la familia, y el entorno social, para reconstruir la red de apoyo que el desarrollo perturbado necesita. Cuando ella es posible, la Asistencia Domiciliaria resulta menos costosa, en múltiples sentidos, que la internación en una institución psiquiátrica tradicional. El equipo terapéutico interviene para reconstituir la red psicosocial necesaria para sostener la continuidad del proceso madurativo. Trabaja sobre las fallas del “ambiente facilitador”, permitiendo al individuo reencontrar el potencial de creatividad perdido, y a la familia, redescubrir sus capacidades y límites para la crianza y formación de sus miembros.

Winnicott sostiene, en un escrito ya clásico, que las madres que han fallado en su adaptación primaria a las necesidades del yo de su pequeño, que no han tenido éxito en la tarea inicial del amor primario, pueden tener una segunda oportunidad de ejercer una terapia con éxito sobre el complejo de desposesión de su hijo. Lo mismo ocurre con las familias y las comunidades. Es un ese espíritu de “segunda oportunidad” que el Programa de Hospital de Día Domiciliario se inscribe en las políticas de Salud Mental y Salud Pública que una sociedad imparte para contener como propios a sus miembros enfermos.Su posibilidad se asienta en un trípode, consustancial a la vida democrática de las sociedades: a) protagonismo participativo del actor social en la resolución individual y colectiva de los problemas; b) interacción interdisciplinaria, y c) promoción de una cultura de la solidaridad y de la implicación recíproca de las individualidades en la construcción social de las transformaciones.

En el diseño del programa, han sido de especial significación los aportes de D. Winnicott, y su conceptualización delos Fenómenos Transicionales, la importancia del Ambiente Facilitador del Desarrollo madurativo, y la relación entre “holding” terapéutico y las distintas formas de la dependencia, vinculadas a fallas ambientales en distintas fases del desarrollo, que se reeditan en la regresión transferencial. Desde 1994, se consolidó la atención con este sistema, de niños y adolescentes con trastornos graves del desarrollo: autismo, psicosis, anorexia y bulimia, depresión profunda con riesgo de suicidios, adicciones.En los pacientes asistidos, las circunstancias vitales se tornaron traumáticas, por la combinación de factores accidentales y disposicionales. Ello favoreció un estado de dependencia emocional masivo y una regresión yoico-pulsional significativa. El “holding” propiciado por el Programa abre la posibilidad de un juego transferencial múltiple. En él se reeditan las acumulativas fallas de provisión ambiental vivenciadas, y se despliegan sobre los personajes incorporados al escenario de lo cotidiano.

¿Por qué un equipo conformado por distintos profesionales? El psicoterapueta facilita la asociación y elaboración, la resignificación de experiencias, el insight, utilizando el “manejo” y la interpretación, cuando es oportuna. El terapeuta familiar es orientador, consejero, asesor, mediador en la resolución de conflictos interpersonales, puente reconstructor del feed-back y la comunicación. El acompañante terapéutico se asimila al mundo de lo cotidiano, decomprimiendo a la familia del cuidado y la observación del comportamiento del paciente. Amplía las posibilidades de recreación, acción eficaz, articulando medios y fines, y armonizando ocupación y descanso, placer y reconocimiento del dolor. El terapeuta corporal toma contacto con el cuerpo desinvestido y disociado, para tornarlo sensible e integrado a la trama existencial, proporcionando oportunidades para la relajación, la concientización del self corporal, el ablandamiento de las defensas rígidas, la redistribución y movilización de la energía estancada. El terapista ocupacional recupera el quehacer disgregado, fútil o sin sentido, para encontrar en el interés personal la fuente de la asignación de significados al hacer o no hacer. El psiquiatra organiza una medicación que contenga las tendencias a la disgregación motriz, sensorial o mental, y los desequilibrios entre tensión excitante y quietud inerte.

El equipo terapéutico logra en conjunto, y en interacción con el medio familiar y el ambiente social, “modelar” un sistema de cuidados y autocuidados, ayudando al paciente a juntar sus estados, reconociéndolos como perteneciendo a una misma persona. Y en la medida en que la familia lo recupera como integrado, puede ayudarlo mejor, porque ha incorporado, por observación, y reflexión, el “modelo” construído.El paciente va adquiriendo mayor autonomía y autodeterminación. En el movimiento por el cual sus manifestaciones despiertan con la intervención de los distintos agentes terapéuticos, se rearma su unidad subjetiva. Y es desde lo separado como diferenciado pero articulado, en el equipo, que los diversos agentes se vinculan con lo no integrado del paciente y su familia.Es fundamental el espacio de la supervisión e integración reflexiva del equipo terapéutico. Los distintos agentes reorganizan allí su perspectiva unilateral, en un proceso de descentración de la propia lectura, que permite comprender los problemas planteados por la propia disciplina desde los esquemas mentales creados para entenderlos desde las otras. En la convergencia interdisciplinaria, la mente se abre a la diferencia, guiada por la singularidad de un sujeto, que es la preocupación compartida.El conjunto de actitudes y conductas que llamamos “holding”, son fundamentales en la atención de personas que han sufrido las fallas en la constitución del puente ilusional entre sujeto deseante y confianza objetal, o que lo han perdido y necesitan reconstruirlo. La constitución adecuada de la zona de ilusión-desilusión en las etapas tempranas de la vida, no garantiza por sí sola la salud del adulto, si no es acompañada de nuevas garantías del ambiente para la seguridad y el estímulo madurativo en las distintas etapas de la vida. Conceptualizamos una zona de interpenetración entre espacios terapéuticos y espacios transicionales del desarrollo, en la atención de niños, adolescentes y ancianos. Son espacios de exploración y ensayo de alternativas existenciales, de integración de aspectos disociados de la personalidad, de oportunidades para familias y ambiente de reparar sus fallas en la contención del proceso madurativo; de construcción de modelos para la toma de decisiones y de perfiles personales de “acción específica”.

No es la finalidad del equipo terapéutico la de satisfacer una demanda de amor insatisfecha, fijando al paciente a una nueva dependencia a un objeto idealizado.Sí la de sostener la regresión a los estados de dependencia primitivos, a fin de hallar los vestigios del “self verdadero” y el impulso creador. Siempre con la conciencia de ser “objetos transicionales”, destinados a fallar, y favorecer por este medio la reedición de importantes fallas primarias del ambiente facilitador. Siempre destinados a ser finalmente objetos de desecho, una vez cumplida la función de reconstituir el puente de ilusión-desilusión. Representada la historia subjetiva en la transferencia, el telón cae y ni siquiera es necesaria a veces la interpretación.

¿Cómo se entreteje lo antedicho con la compleja tarea destinada a padres e hijos en la adolescencia? Para los hijos, se trata de desafiar a los padres y ocupar su lugar en el camino intrínsecamente agresivo del crecimiento. Enfrentarán la “fantasía del asesinato”, y lo harán de veras. Para los padres, se trata de sobrevivir al desafío, sin abdicar precozmente de su lugar. Si pueden sostenerse, la confrontación será posible, si mantienen su responsabilidad durante el despliegue del juego de la vida, y sobreviven, el crecimiento y la confrontación serán contenidos. Hemos tenido el privilegio de desarrollar el trabajo con adolescentes y familias casi como una filigrana, un tejido artesanal a la medida de un sujeto y su padecimiento. El equipo terapéutico se ha articulado con la familia en el objetivo de encontrar y reconstruir lo subjetivo de un ser. Ello permite contrarrestar el peligro justamente señalado, de la atomización de las intervenciones terapéuticas múltiples. No es una sumatoria de ópticas y acciones yuxtapuestas, de especialistas diversos, lo que se pone en juego, como en muchas instituciones de salud mental tradicionales. Hay una preocupación común, que convoca a un equipo en torno a un sujeto, que los ubica en un escenario y los hace jugar un juego, en que cada uno asume un rol en relación a alguna falla del ambiente facilitador, que revivirá en la transferencia. No se cura porque no se falle, sino porque se falla, aunque de un modo y en un momento tal que la falla y su efecto son reintegrados al proceso de metabolización psíquica.

BIBLIOGRAFIA

1) Castoriadis, Cornelius. “El avance de la insignificancia”. 1997. EUDEBA y Secretaría

de Relaciones Universitarias de UBA

2) Lipovetsky, Gilles. “La era del vacío. Ensayos sobre el individualismo contemporáneo”.

Barcelona. Anagrama. 1986

3) Dolto, Francoise. “La causa de los adolescentes”. Barcelona.Seix Barral. 1990

4) Gagliano, Rafael. “La tupac-amarización de la adolescencia”. Revista “La educación

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5) Forrester, Viviane. “El horror económico”.1997. Fondo de Cultura Económica. Bs.As.

6) Winnicott, Donald. “El concepto de individuo sano”. en “Donald Winnicott”, Edit.

Trieb, 1985.

7) Obiols, S. y G. “Adolescencia, postmodernidad y escuela secundaria”. Edit. Kapelusz,