Las hiperkinéticas certezas del ser

En la ciudad de Buenos Aires, cerca de un 6% de los niños en edad escolar están medicados con ritalina.
Supuestamente presentan trastornos en la atención e hiperactividad. Niños de características psíquicas muy diversas: desde los que presentan fallas estructurales hasta los que atraviesan situaciones de duelo, por mencionar sólo dos ejemplos. Todos son englobados bajo un mismo diagnóstico y terapéutica.
Este trabajo desarrolla los fecundes aportes que el psicoanálisis puede realizar para operar eficazmente singularizando situaciones y sujetos.

Una vez que un enunciado cobra carácter público y se asienta, en un momento histórico, como ideología compartida, es raro que alguien se pregunte por su cientificidad e intente poner a prueba sus formulaciones de origen. De tal modo ha ocurrido, a lo largo del tiempo, con las investigaciones que, a fines de los años 60’, postulaban un origen genético de la hiperkinesis infantil, basándose en la aplicación de una metodología estadística de dudosa fiabilidad en lo que atañe a la corroboración de hipótesis de validez científica.
Con la intención de demostrar el papel de los genes, el rastreo estadístico de la familia ocupó, antes de que las pruebas de laboratorio pudieran instrumentarse al nivel que han alcanzado, un papel fundamental. Lo curioso es que aún hoy, ante la imposibilidad de probar la existencia de un desorden biológico de carácter específico en ciertas entidades, aquellos estudios estadísticos siguen ocupando un lugar probatorio para la justificación de las más disparatadas afirmaciones.
Los estudios publicados por Morrison y Stewart en 1971, acerca de una investigación realizada con 50 niños diagnosticados como hiperactivos, consistieron básicamente en demostrar que entre los padres de estos niños, el alcoholismo, la “sociopatía” y la “histeria” eran los trastornos más frecuentes. “Hijo de tigre, pintita”, como dice el refrán, se tomó acá a la letra, más allá de todo nivel metafórico. Y luego, a través de los comentarios de los padres, los autores se sintieron capaces de hacer diagnósticos retrospectivos acerca de la hiperactividad que los aquejó en su propia niñez, intentando demostrar que ella “era hereditaria”. Era sin duda la vieja teoría de la degeneración la que volvía, ya que apelaban a un informe de 1902 como coincidente con sus descubrimientos, el cual afirmaba que “los desórdenes del intelecto, la epilepsia o la degeneración moral” eran comunes en las familias de los niños hiperactivos. A posteriori, para separar las influencias ambientales de la determinación genética, los investigadores estudiaron a 35 niños adoptivos diagnosticados como hiperactivos, demostrando que los padres adoptivos no mostraban síntomas de sociopatía o histeria, no habiendo, por otra parte, ningún tipo de informe sobre los padres biológicos de origen. Esta investigación, al poner de relieve que no había signos patológicos - del carácter buscado - en los padres adoptivos, demostró que no se puede sostener una hipótesis ambiental sobre la transmisión de este tipo de comportamiento, sino que, por el contrario, queda demostrada la hipótesis genética.
Más allá de los vicios que se pudieron marcar a esta investigación - el hecho, por ejemplo, de que nunca fueron investigados los hermanos: hijos biológicos o adoptivos de las familias en las cuales se criaron - hay una invalidación más fuerte a ser realizada, respecto al modo con el cual se intenta probar la hipótesis en cuestión. Se trata de la aplicación misma de la estadística como método de validación, al margen de la racionalidad de la hipótesis que la sostiene y del campo de fenómenos que pretende abarcar. Ha habido múltiples ejemplos que dan cuenta del absurdo de las conclusiones extraídas de tales procedimientos, pero tomaremos sólo uno que nos parece ilustrativo para este caso que estamos revisando. Una supuesta encuesta realizada en un país del tercer mundo arroja la siguiente conclusión: las familias que viven cerca de los aeropuertos padecen mayor número de problemas congénitos; hasta aquí la encuesta, inobjetable, salvo por la conclusión que sacan los investigadores que la realizan: atribuyen este tipo de problemas al ruido de los aviones, dejando de lado el hecho de que estas poblaciones están constituidas, en su mayoría, por sectores carenciados, marginalizados, que no cuentan con atención médica ni alimentación suficiente y padecen, en este caso sí, de elevados índices de alcoholismo que inciden en el resultado de las mutaciones genéticas que se presentan. El ruido de los aviones no es la causa, en absoluto, de las malformaciones que padecen, pero hay una combinatoria de mala fe e ignorancia en los investigadores que le atribuyen ser determinante de ellas, desestimando todos los otros factores que realmente las pueden producir. Sin embargo, estas conclusiones, no por absurdas dejan de ser creíbles para quien se siente inclinado a ello, al punto tal de que no sería extraño escuchar, un tiempo después, a sectores socialmente comprometidos afirmando que “aparte del ruido”, hay también razones para pensar que las malformaciones son efecto de todos los otros factores enumerados.
Y bien, aún hoy, las investigaciones estadísticas siguen siendo consideradas referente de corroboración de hipótesis etiológicas no sólo en el caso de las hiperkinesis, o de los hoy llamados trastornos por déficit de atención con hiperactividad, sino también en la defensa apasionada de la monodeterminación biológica del autismo, y de otras entidades. Sin embargo, no hay pruebas de laboratorio que confirmen la supuesta etiología del hoy llamado “Trastorno de déficit de atención con hiperactividad”, como hasta el mismo DSM-IV afirma, ni hallazgos particulares de la exploración física y enfermedades asociadas.
Sin embarcarnos en el marco de un debate que remite a los modos mismos de clasificación de todos estos trastornos en los cuales ni estudios longitudinales ni determinación causal forma parte del diagnóstico, señalemos simplemente que han sido diagnosticados y medicados niños de características psíquicas muy variadas, desde aquellos que presentan circunstancialmente una dificultad para concentrarse como efecto de circunstancias eventuales en su vida - migraciones, duelos, situaciones post-traumáticas - hasta otros cuya dificultad para la concentración es efecto de una falla general de la constitución psíquica, en los cuales el aparato no logra establecer una selección y relevamiento de estímulos - en esto radica realmente la “atención”- en virtud del fracaso de las membranas para-excitación del yo como efecto de esta falla en la constitución tópica.
Pero existe aún otro tipo de niños que no pueden “concentrar la atención”, y no por un período restringido de tiempo, ni como efecto de una falla general del psiquismo, sino por hallarse sus pensamientos totalmente abocados a una tarea de otro tipo: se trata de parasitaciones traumáticas de larga data, que afectan toda la percepción de la existencia e impregnan su cotidianidad de tal modo, que nos lleva a afirmar que lo que debería ser “la roca viva” que garantiza la permanencia del yo, se ve constantemente puesta en tela de juicio por algo del orden de un real vivido - por el sujeto mismo o por las generaciones anteriores - que se torna inmetabolizable y se rehusa a teorizaciones que le den estabilidad. Si la formulación parece compleja, el caso que relataré a continuación da cuenta del modo con el cual pude aproximarme a esta perspectiva.
Ramiro es un niño del interior del país que nació en condiciones ciertamente difíciles: cuando él y su gemelo se encontraban listos para salir al mundo, y la posición que les correspondía era tal que Ramiro debería nacer primero y Facundo después, éste se adelantó y, metiéndose en el medio, obstaculizó el parto muriendo él mismo y poniendo en grave peligro a su hermano. A partir de esto, durante cuarenta días Ramiro estuvo en incubadora, siendo tal su estado de riesgo que, cuando a los 19 días lloró por primera vez, todo el equipo de Neonatología vino a presenciar este llanto como un milagro que anunciaba la posibilidad de que viviera. A partir de esto, Ramiro fue alimentado por sonda durante los primeros meses de la vida, debiendo someterse a intensos tratamientos de rehabilitación y cirugías de distinto tipo hasta lograr estabilidad.
Veo a este niño a los ocho años, que me parece inteligente, que más allá de ciertos problemas que arrastra realiza una escolaridad normal (problemas de motricidad fina y de cierta lentificación en el aprendizaje, “desmemoria” y reiteración de interrogaciones a los adultos) apareciendo por otra parte un modo de funcionamiento temeroso que se manifiesta en forma múltiple y afecta su vida social y deportiva: no puede permanecer solo en lugares que no sean su casa, tiene terror a ciertas actividades que impliquen el despegue del cuerpo en el espacio: la aerosilla de ski, arrojarse del trampolín, golpearse cuando hace fútbol, cuando entrena en karate… su vida se ve limitada constantemente porque todo se torna trabajoso en función de esta tonalidad angustiada que la impregna.
Habiendo nacido con estas dificultades que he señalado, convulsivó en sus primeros tiempos como efecto de la prematuración - tenía un peso muy bajo-, pero cuando se completó el proceso de mielinización nunca más se repitieron episodios de este tipo. Sin embargo, cuando comenzó la escolaridad, a los 5 años, un neurólogo lo medicó por las dificultades que presentaba para concentrarse, diagnosticándolo como un trastorno de desatención, pese a lo cual los padres decidieron realizar una nueva consulta un tiempo después buscando otra perspectiva.
Un elemento a tener en cuenta en el modo de Ramiro de relacionarse con su cuerpo es el siguiente: relata la madre que le llamaba la atención que siendo el niño muy cariñoso, tenía una gran dificultad para hacer contacto con el cuerpo del otro, hecho tal vez atribuible a que habiendo estado los primeros tiempos de la vida sin contacto materno primario, hay algo del orden de un déficit de apego - como se tiende a decir -, sin que esto se torne causal en la medida en que siempre queda la posibilidad de preguntarse por qué no ha ocurrido, como hemos visto en otros casos, que se produzca una adherencia mayor al cuerpo materno en virtud de la carencia primaria vivida. Sin embargo, la presencia precoz de la muerte, y la visión de este niño tan frágil, no puede haber dejado de incidir en la madre que se vio dificultada de moverse con fluidez ante un cuerpo al cual se temía estrujar, tan dañado como se veía.
La secuencia que quisiera relatar ahora tiene que ver con lo anteriormente expuesto de un déficit de estabilización en el sentimiento de existencia, no sólo producto de estas carencias, sino de los modos con los cuales Ramiro constituyó su existencia alrededor de un enigma irresoluble. Mis primeras entrevistas con el niño fueron en fin de semana, en razón de que viniendo del interior del país era más sencillo, para ellos, trasladarse, y para mí, tener las horas suficientes para realizarlas. Esto me obligó, en cierta ocasión, a bajar a abrir la puerta de calle y a subir hasta mi consultorio con el niño y su mamá. Y he aquí lo inesperado: Ramiro se posiciona en el ascensor, que tiene dos espejos, y dice: “¿Cuál de todos soy yo, ése o éste?”. A lo cual su madre contesta: “¿Cuál te parece?” - y él responde: “Soy éste”, señalándose a sí mismo, en un gesto de llevar la mano a su propio cuerpo.
Pregunté luego a Ramiro si eso que le ocurrió en el ascensor le ha pasado otras veces, agregando luego de un breve diálogo que él no sabe bien donde está la realidad en aquello que ve, y tiene miedo de no poder diferenciar lo que él puede imaginarse de lo que puede ver, haciendo luego referencia a la sensación de poder estar en otro lado que donde él está. (Habíamos tenido antes una pequeña discusión respecto a si lo que a él le pasaba era del cerebro o de los pensamientos, donde yo trataba de explicarle que las cosas que le pasaban eran más de los pensamientos que del cerebro, aunque él tuviera un cerebro, pero que su cerebro funcionaba bien, que había cosas que eran de los pensamientos) y entonces me responde: “Ya sé qué querés decir con eso de los pensamientos. A mí me pasa a veces que yo no sé si algunas cosas que veo las inventé o están, y sería terrible trabajar en una computadora de mentira cosas de verdad, porque no podría imprimirlas”, asociación maravillosa que me permitió agregar que además él a veces no estaba muy seguro de cuál era él, contestándome a continuación de esto que hay dos mellizos, uno llamado David y el otro Cristian - lo cual es muy gracioso, ya que uno de los padres es judío y el otro no - y habla de estos dos mellizos que viven juntos. Yo arriesgo entonces tímidamente: “Me parece que vos a veces pensás que podrías haber muerto en lugar de tu hermano”, y me responde: “Es que yo a veces no sé, porque me parece que a mí me iban a poner el otro nombre y me lo cambiaron porque él murió, entonces yo no sé a veces cuál está.” Lo cual me lleva de inmediato a agregar: “Entonces, si vos te quedás quieto, no sabés si estás muerto o vivo”.
A partir de esta secuencia, los tiempos posteriores transcurren alrededor de estas cuestiones, que van desanudándose cuidadosamente. El diálogo establecido no es sino la enumeración de un programa de trabajo sobre las fantasías que se han entretejido alrededor de esta cuestión nuclear, al punto de que recién ahora sus padres entienden un requerimiento realizado por Ramiro desde hace tiempo: ser llevado al cementerio a conocer la tumba de su hermano, lo cual le permite certificar quién es el muerto, y garantizar que el nombre que se le puso es el que fue escogido para él, y no cambiado a partir de la muerte del “otro” Ramiro - cuestión que ha ocupado gran parte de sus preocupaciones: si él era Facundo y sus nombres habían sido cambiados luego. No pida el lector coherencia a este fantasma, ya que se trata de algo que si bien puede ser puesto en palabras, ocupa el lugar de un producto mixto, en el cual la presencia de cierta legalidad inconciente coexiste con el proceso secundario.
Los fenómenos de verdad y error, afirma Laplanche, los fenómenos de sentido, no serán jamás descubiertos en la naturaleza, incluso si pensamos que a cada elemento de pensamiento corresponden modificaciones en el cuerpo. Que la imposibilidad de Ramiro para quedarse quieto obedecía a un fenómeno del orden del sentido, que debía ser develado, es lo de menos. Lo que ocultaba ese movimiento constante era la angustia de no-existencia que lo sostenía, el fantasma de no estar realmente vivo, en el marco de un fenómeno que más que de “despersonalización” podemos considerar de un orden más primario, como una falla en la “personalización”, de inclusión en el propio pellejo.
El colega que lo medicó haciendo uso del “gatillo fácil”, perdió de vista que en la historia originaria lo irreductible para el sujeto era del orden la teorización sobre la existencia y la muerte, no de la prematuración neurológica ni de las lesiones biológicas cuyas secuelas estaban en vías de resolución. Pero estas teorizaciones, estas fantasías, competen al psicoanálisis, que encuentra la motivación representacional más acá del sustrato cerebral en el cual la representación encuentra su soporte biológico, porque este último es insuficiente para dar cuenta de su especificidad.
Silvia Bleichmar
Psicoanalista