Diagnóstico del abuso sexual

* Modos de emergencia en el psiquismo que no tienen el carácter simbólico que Freud le otorga al síntoma, sino que son elementos de lo visto y oído en una escena que resultó traumática para el sujeto, y que operan sin haber sido metabolizados.)

Este trabajo apunta a colaborar con los analistas de niños y adolescentes que realizan la compleja tarea de diagnóstico cuando hay sospecha de abuso sexual.
Se observan distintos modos de presentación a la consulta de niños y adolescentes que han sufrido alguna vez o siguen padeciendo una situación de abuso sexual:
–Relatan por motus propio el abuso
–En el transcurso de un tratamiento psicológico al que llegan por otro motivo, ligan los síntomas o trastornos que presentan un episodio o varios que callaron durante mucho tiempo.
–Son traídos por alguno de sus padres una vez que detectan el abuso, pero no pueden hablar espontáneamente de lo sucedido
Existe todo otro grupo de niños y adolescentes sobre los cuales hay una sospecha de abuso, recibidos generalmente por el médico pediatra o algún especialista, y que son derivados a un psicodiagnóstico. Es el caso de niños pequeños que no pueden hacer un relato de lo sucedido, o niños y adolescentes que ocultan lo sucedido generalmente bajo amenaza. En estos casos, los desarrollos teóricos del psicoanálisis nos permiten realizar un diagnóstico para detectar la presencia o ausencia de lo traumático, preguntándonos si algo de lo acontecido entró en el aparato psíquico interrumpiendo la posibilidad de fantasear.
Parto de la idea de que no hay situaciones o vivencias traumáticas de por sí, ya que ninguna amenaza para el psiquismo podrá ser definida por las características del suceso, sino por complejas relaciones entre psiquismo y cantidades que lo invaden.
Un problema en Psicoanálisis es pensar que siempre, toda conducta o expresión de un sujeto es un mensaje y está representando algo que hay que entender. Pero no es así. Muchas veces estamos frente a conductas que no son una recomposición fantasmática y que funcionan como pedazos excitatorios; son tan sólo trozos o marcas de una situación traumática vivida, y el sujeto no lo puede sustituir o simbolizar, hasta que alguien lo ayude.
Nuestro trabajo consistirá en poder discriminar si en los dibujos, juegos o relatos encontraremos elementos simbólicos; o la presencia de lo indiciario que contiene siempre restos de lo visto y oído en una escena que resultó traumática, y que por efectos del traumatismo, no han sido metabolizados, o sea, no se han retranscripto simbólicamente.
Simbolización: Desde Freud, símbolo es toda formación sustitutiva, representación de una idea. Freud relata ya en el Proyecto, y en Psicopatología de la Histeria, cómo dos ideas quedan relacionadas, una queda olvidada, y se forma un símbolo mnésico por el mecanismo de desplazamiento, adhiriéndose el afecto de la primera representación a la segunda. En este proceso existe claramente una sustitución. Sin embargo, los recuerdos más penosos, que deberían despertar el mayor displacer, no pueden ser reprimidos y reemplazados por símbolos.
En Estudios sobre la Histeria Freud habla de distintos tipos de determinación para los síntomas: a veces es simbólica; por ejemplo, náuseas ligadas a la repugnancia oral. Otras veces no hay determinación simbólica sino asociativa: contiene elementos de lo vivido, lo visto y oído, sin sustitución ni desplazamiento. No constituye ningún mensaje, pero puede llegar a serlo en la medida de que exista alguien que lo haga entrar en relación con otra representación y produzca así una significación.
Lo indiciario: Carlo Guinzburg (1) habla del método indiciario de Morelli, para distinguir pinturas falsas de las auténticas; similar al que le atribuía a Sherlock Holmes su autor. Silvia Bleichmar (2) desarrolla y aplica ampliamente el concepto: “consiste en las formas con las cuales se desplaza de una escena a otra aquello que no ha podido ser resuelto en transcripciones intrapsíquicas”. Se trata de la presencia de algo manifiesto, no consciente, pero que tampoco ha quedado fijado a lo inconciente por obra de la represión.
Es un elemento que corresponde a la percepción de un objeto real que quedó recortado, no ha sido reprimido, y permanece siempre presente debido a la falta de simbolización. Esto no implica que ese niño carezca de simbolización; pero en ese momento no estamos frente a un niño que está fantaseando, sino que está adherido a una escena traumática vivida, en el sentido de un exceso de excitación imposible de metabolizar por parte del Yo; y toma el carácter de una compulsión a través de la cual la situación permanece siempre presente para él.
Cómo puede intervenir el analista: El sujeto no sabe que está ofreciendo indicios. Es el analista que, al modo de un detective, va correlacionando esos elementos en una cadena de significaciones y comienza a organizar una hipótesis.
Ya que no hay simbolización, y que el analista por lo tanto no puede interpretar, es posible ofrecerle al niño una construcción a modo de una simbolización transitoria, propuesta como hipótesis. Si fuera correcta, permitiría el comienzo de asociaciones.
Una cuestión muy importante a tener en cuenta es el grado de estructuración del psiquismo en el cual se produce esta vivencia; si hay un yo lo suficientemente constituido para otorgarle significación y que quede inscripta como una experiencia con la participación subjetiva del niño. Esto es fundamental para la ubicación del analista respecto del modo de intervenir.
La experiencia nos confirma los desarrollos teóricos que plantean que lo indiciario es central en la detección y el diagnóstico del abuso sexual. Restos de lo percibido, visto y oído aparecen como elementos que irrumpen, no metabolizados al funcionamiento psíquico.
Habitualmente, y de acuerdo con lo que nuestra práctica nos muestra, es posible observar en estos casos:
1)Una genitalización precoz, previa a la vivencia traumática del abuso, con lo cual el abuso no constituye el primer traumatismo sino que sucede en un aparato psíquico ya reiteradamente sometido a un exceso de sexualidad por parte de los adultos a cargo.
2)Dos o tres elementos de lo real sexual que siempre se repiten idénticos, ya que el traumatismo parecería no permitir la simbolización a corto plazo.
3)Irrupción del traumatismo en los procesos secundarios: momentos de ruptura en el discurso, en el dibujo o en el juego en los cuales algo de otro orden parece dispararse, produciéndose una fractura en los modos habituales del funcionamiento lógico del sujeto. Lo que el sujeto cuenta son fragmentos de algo visto; no se trata de una fantasía infantil, ya que esta es una teorización sobre lo que no se ve.
Caso clínico N°1:
Laura, de 6 años, llega al Hospital de Niños R. Gutierrez traída por su madre, presentando enuresis nocturna secundaria desde unos meses atrás y pesadillas.
La madre le relata a la terapeuta, la Lic. Hilda Monge, que en el edificio vive un matrimonio de profesionales sin hijos, a cuya casa Laura concurre asiduamente. Unos meses atrás, viendo que la niña se rascaba los genitales y que los tenía irritados, la madre le preguntó qué le pasaba. Laura le contó que la mujer le “había tocado la colita”, y le había mostrado varias veces cómo ella desnuda se subía encima de su marido y hacían el amor. La mamá de Laura desestimó este relato ya que no podía creerlo de estas personas, y porque además Laura insistía para seguir yendo.
Un tiempo más tarde, una prima del padre llegó por unos días a quedarse en su casa y le ofrecieron dormir con Laura en la misma cama. A los pocos días vio cómo su padre se besaba con la prima dentro de su casa. Laura seguía tocándose los genitales, y le relató a la madre que la prima tenía un olor feo y le mostraba películas donde dos mujeres hacían el amor. La madre, ofreciéndole distintas comidas para que oliera, detectó que Laura se refería al olor del atún. Allí sospechó un abuso, la echó a la prima de la casa y realizó la consulta.
Dibujo 1: Se le pide un dibujo libre.
L: Es un fantasmita (refiriéndose a la carita que mira). Es mi hermanita chiquita viendo a mi hermana grande. Las dos vieron lo mismo: números y vocales.
Dibujo 2: Se le pide Familia Kinética.
L: Esta soy yo, mi hermanita y una flor grande. Había una cosa que estaba en la casa de mi hermana grande. Es un fantasma , y no queremos entrar.
T: Hablame del fantasma.
L: Está adentro de la casa; yo y mi hermanita no queremos entrar. Es bueno. El fantasma no deja que no entren.
T: ¿Qué pasó con el fantasma?
L: Nos escondimos atrás y él subió a la pieza y después nosotras entramos debajo del mantel; después nos subimos por la pared y salimos por la ventana.

El primer dibujo parece un intento de ordenar números y vocales, lo cual sugiere una demanda de que alguien le ordene la cabeza, y que le confirme que lo que vio fue real, ya que su madre desestima lo que ella le cuenta. La transparencia de la casa, que permite que se vean mesa y sillas, y que no es esperable para la edad, pone de relieve que lo que tendría que estar oculto se ve.
El olor feo que Laura le relata a su madre es un resto sensorial de algo olido durante la escena sexual vivida con la prima del padre, y la madre busca los indicios que la llevan a concluir que se trata de un abuso sexual.
El relato final de Laura (“Nos escondimos atrás...”) da cuenta de restos vivenciales de escenas acaecidas, y es también del orden de lo indiciario.
El fantasmita que dibuja mirando parecería del orden de lo simbólico, en la medida que representa un sujeto entero mirando una escena.
El exceso de sexualidad por parte de los adultos queda a la vista en distintos momentos: cuando le ofrecen la cama de Laura a la prima; cuando la madre no se preocupa al principio por los relatos de la niña respecto de los vecinos, cuando el padre se deja ver besándose con su prima en su casa; etc.

Caso clínico N° 2:
Graciela, de 6 años, consultó al Hospital de Niños R. Gutierrez, debido a que presentaba un cambio de conducta brusco en la escuela desde hacía un mes y medio: estaba callada, aislada y no rendía como era habitual. Permanecía acostada en la casa y lloraba. Esto coincidió con el tiempo en que Mario, un primo de 17 años, hijo de una hermana del padre, había venido a ayudar al padre en una refacción de la casa.
Cuando su hermana mayor le preguntó qué le pasaba, Graciela respondió: Mario dijo que esto tenía que ser secreto. Al preguntarle si Mario le había hecho algo, Graciela respondió que le bajó la bombacha y le puso la mano en los genitales. La hermana le ofreció un muñeco, y Graciela mostró los movimientos del primo sentándola en su falda.
En la primera entrevista con Graciela, ella se muestra sumamente perseguida, mirando a cada rato hacia la puerta del consultorio, como si temiera que entrara alguien. Mientras habla se coloca las manos en la panza, por debajo del jardinero que usa.
G: Mi papá a veces me muerde la oreja jugando. Yo le quiero morder la oreja a él pero rápido se esconde en la cama. Lo busco por la terraza. Yo sé que se escondió en la cama. Lo quiero morder de verdad pero la oreja es muy dura; y me puede pegar. Él me muerde despacito.
Cuando mi papá duerme en la portería, yo me voy a dormir con mi mamá a su cama. Cuando viene mi abuelo a dormir, mi mamá me dice que duerma con Miriam o María (las hermanas). Cuando duermo con mi papá, me muerde la oreja.
En la hora de juego aparecen muchos juegos erotizados: escondidas y secretos con culpa frente a la madre.
En el dibujo de la familia kinética, dibuja a la familia yendo al circo.
Las narices están sumamente resaltadas. Podríamos preguntarnos si se trata de la pregnancia de un elemento visual (el pene del primo visto por ella) que se desplaza de lo genital a la cara. En este caso lo tomaríamos como elemento indiciario, ya que no se resaltan las narices para simbolizar algo que se olía.
Al preguntarle acerca de los círculos dibujados en la cara del padre y en la de ella, responde que son las orejas. Allí aparece claramente la presencia del elemento no transcripto, con su fuerza erógena, y que no remite a la escena del abuso sino a toda la erogeneidad de la relación con el padre. Allí vemos claramente que esas orejas no están dibujadas de ese modo porque simbolizan algo que ella escuchaba; sino que son restos recortados, lugares de placer particular en los que el padre la excitaba. Esto constituye para el terapeuta un elemento indiciario.
Si buscamos cuidadosamente, será posible diferenciar, en todo niño que fue abusado sexualmente, elementos que son simbólicos, y otros que son trozos recortados sensoriales o de vivencias registradas durante el abuso, o referentes a la genitalización precoz a la que fueron sometidos desde antes, por parte de los adultos a cargo. El psicoanálisis nos provee de elementos que nos pueden ayudar también a evitar el sobrediagnóstico del abuso sexual, o sea, de ver abusos allí donde no los hay.

Susana Toporosi
Psicóloga

Notas
1. Mitos, emblemas, indicios. Cap. “Indicios: raíces de un paradigma de inferencias indiciales.” Carlo Guinzburg. Edit. Gedisa. Barcelona, España, 1999.
2. Seminario “Inteligencia, Pensamiento y Simbolización.” Silvia Bleichmar, Hospital de Niños, 1998.