El valor de los grupos terapéuticos multifamiliares en la clínica con adolescentes

Aquellos profesionales que nos dedicamos a la clínica con adolescentes, nos encontramos habituados a trabajar con la familia del sujeto por el que nos consultan. En este sentido, el dispositivo de trabajo individual se acompaña de una serie de entrevistas a padres que apuntarán a producir algún movimiento en relación al sufrimiento presentado, no solo en el aquel por el aquel se produce la consulta sino en torno al grupo familiar, apuntando a promover trabajos psíquicos que han quedado obstaculizados.

Ahora bien, ¿frente a qué situaciones clínicas podríamos pensar que el dispositivo individual no es el más adecuado para el trabajo terapéutico? ¿Qué objetivos podríamos pensar a la hora de poner en marcha un grupo terapéutico multifamiliar? Si consideramos necesario que en la adolescencia se produzca una salida del mundo parental ¿Por qué reunir padres e hijos en un mismo espacio de trabajo?

Estas fueron las preguntas que comenzamos a delinear a la hora de participar como co-terapeutas en los Grupos Multifamiliares desarrollados en el Servicio de Adolescencia del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez.

Tomando como eje ordenador de nuestra lectura el concepto de confrontación generacional[1], expondremos de qué modo pensamos los efectos terapéuticos de un grupo intergeneracional, en qué situaciones podría ser favorecedor para un adolescente y su familia y de qué modo este tipo de abordaje terapéutico podría funcionar como sostén frente a las graves presentaciones de sufrimiento que nos encontramos en la actualidad. 

Una aproximación a los trabajos psíquicos en la Adolescencia

La adolescencia se caracteriza por la búsqueda del objeto exogámico, la elección de un proyecto vital más allá de los mandatos parentales y la recomposición de los vínculos sociales y económicos. En este sentido, es una etapa de crisis vital que requiere una serie de trabajos psíquicos. A nivel metapsicológico, se trata de un momento fundamental de resignificación de las experiencias infantiles en donde el adolescente deberá producir ciertas transformaciones psíquicas y corporales, como así también  vinculares. Esta etapa del desarrollo implica una serie de duelos, dentro de los que se destacan la pérdida del cuerpo prepuberal y de los padres de la infancia. Es decir que requiere del reordenamiento de las identificaciones infantiles, produciendo una reestructuración del narcisismo y de las representaciones del mundo construidas hasta ese momento. En palabras de L. Kancyper, “La adolescencia representa un momento trágico en la vida, el fin de la ingenuidad. Ingenuidad representa lo primitivo lo dado, lo heredado y no cuestionado. Esas identificaciones deberán ser develadas y procesadas para que el adolescente logre un inédito reordenamiento de lo heredado (…)”[2].

Es en este sentido que consideramos a la adolescencia como un punto de llegada, pero también un punto de partida. Siguiendo los aportes de este autor, sostenemos que estos procesos podrán ser logrados en la medida en la que se pueda producir la confrontación generacional, la cual requiere como precondición,  que exista la categoría de alteridad tanto en las relaciones parento-filiales como fraternas. Es debido a esta concepción, que Kancyper sostiene que “La adolescencia se trata de un campo dinámico que abarca en forma conjunta al adolescente, sus padres y sus hermanos en una inexorable reestructuración narcicística, edípica y fraterna”.[3] 

El tiempo de la adolescencia y sus trabajos propiamente dichos, requieren confrontar con aquello depositado por los padres en el tiempo de la infancia, situación que produce necesariamente un movimiento familiar donde se ponen en jaque las identificaciones alienantes, dando paso a la conformación de la propia identidad.

Tomando los aportes de Winnicott, es necesario destacar que este trabajo adolescente conlleva un monto de agresividad constitutiva del proceso de separación- individuación. La agresión y el odio son fundamentales para posibilitar la creación de la categoría de alteridad que permite que se instale la tensión entre opuestos y así la discriminación y oposición entre las generaciones. De esta forma, “siempre que haya un adolescente pujando por crecer, debe existir algún adulto que ofrezca un soporte para su empuje” y no abdique ante sus embates. “(…) Entre este deseo del adolescente por crecer y esta tolerancia del adulto para posibilitarlo, se construye la confrontación generacional” [4]

Acerca del Grupo Terapéutico Multifamiliar

Este dispositivo se presenta como un espacio de tratamiento en grupo de frecuencia semanal, compuesto por hasta cinco familias que requieran de un abordaje vincular. El contrato de participación grupal se realiza generalmente por un año, explicitando que se trata de un tratamiento familiar y no solo del adolescente. Esta formulación cobra desde el inicio el valor de intervención, quitando del foco la problemática individual del paciente y apostando a que se produzca una implicación familiar en aquello de lo que el joven padece.

Los motivos de consulta y derivación más frecuentes al Grupo Multifamiliar son: adolecentes que han tenido intentos de suicidio o conductas de riesgo (autoagresiones o fugas del hogar), trastornos de alimentación, problemas de conducta, dificultades vinculares, entre otros.

El fundamento del abordaje multifamiliar, se encuentra en la apuesta de que la presencia de otros adolescentes y otros padres, pueda resultar potenciadora de movimientos subjetivos en cada integrante del espacio como también en los vínculos entre cada uno de los miembros de la familia. A su vez, la coordinación se realiza entre dos o tres profesionales de Salud Mental del Servicio Adolescencia, permitiendo realizar una lectura de mayor complejidad respecto a las resonancias que se producen entre los miembros del grupo, no solamente a nivel del discurso verbal sino también corporal y gestual.

Fragmentos de Sesión

Concurren a la sesión Carla y su madre Irene; Laura y su madre Natalia; Darío y su madre Marta; Abril y su madre Sandra; Tatiana y su padre Carlos.

Comienza el espacio con Carlos quien expresa su preocupación y enojo con su hija Tatiana: “Ella no está haciendo bien las cosas. Dice que se va a escapar a la calle, que no le gusta estar en casa y que nosotros le escondemos la llave”.  Interviene Laura diciendo “yo cuando me escapaba no avisaba. A ningún chico le gusta estar en su casa”. Natalia, madre de Laura, agrega que “quizás es necesario que la dejen salir un rato y que no explote todo de golpe”. Carla dice: “yo me voy cuando me aburro”. Irene, madre de Carla, expresa angustiada que algunas personas opinan que su hija debe alejarse de ella, “o sea salir de la casa, ir y venir cuando quiere… para mí no es así, en mi casa hay reglas que cumplir”. Muy exaltada Carla le responde: “Para mí eso no es alejarme, me dicen que tengo que ser diferente a mi madre, ella no es una amiga”.

Interrumpe Natalia planteando dificultades parecidas con su hija Laura: “Hace un año que no estudia y miente, sale cuando quiere sin avisar. No la voy a dejar ir a bailar”.  Marta, madre de Darío, interviene angustiada diciendo que esta situación le hace acordar a su hijo: “Él miente, no dice nada de donde va, lo encuentro borracho en la vereda. Lo voy a sacar del colegio”. Darío expresa no poder hablar con su madre ya que no lo entiende: “Ella dice que no hago las cosas como ella quiere. Fui a escuchar una banda sin avisarle nada porque si le decía no me iba a dejar ir”. Abril agrega: “Claro, porque si le avisabas te iba a pedir el celular de tus 20 amigos y no los iba a dejar en paz”. Marta asegura: “Él está perdiendo todo, la sube... la cabeza”. Abril contesta: “y bueno, los adolescentes somos así, colgados”. Marta se angustia más y llora: “No voy a estar más así con él, no viene, no duerme en casa”. Carla, adolescente, opina: “vos le estas todo el tiempo encima y por eso él se quiere escapar”. Abril asocia esta situación con su propia historia y sumamente angustiada exclama: “A mí, mi mamá siempre me critica que todo está mal…yo estoy muy mal, me voy a ir y no voy a volver, no quiero saber nada con mi familia, yo no tengo espacio”. Abril esta en búsqueda de algún hogar o pensión de jóvenes para vivir; su madre no quiere firmar la autorización. En ese instante Sandra, su madre, se retira dejando a su hija en plena crisis y refiere: “Me debo retirar, voy a ir a buscar un lugar para que mi hija pueda vivir”. Abril explota en llanto: “Es mentira, ella ya me había dicho que se iba antes por un trámite”.

Efectos clínicos del Dispositivo

Quisiéramos enfatizar que lo propio del Grupo Multifamiliar es que la sesión transcurre entre los padres y adolescentes quienes se van respondiendo unos a otros, al son de diversas resonancias: entre los adolescentes, entre lo que éstos dicen y otros padres, como también entre los padres entre sí.

Creemos que esta modalidad de trabajo grupal facilita para cada quien tomar distancia de su propia problemática y, al escuchar el relato y las experiencias de los demás, ponerse en el lugar del otro vía identificación. Así se va construyendo una trama vincular entre los miembros, que da lugar a la constitución del grupo terapéutico. 

Asimismo, una de las primeras cuestiones que aparece es “no estar haciendo las cosas bien”; en tal sentido pensamos que quizá para cada uno de estos padres, no hacer las cosas bien es no hacer lo que ellos esperan, es decir, rebelarse frente al mundo parental. Esta cuestión insiste en el recorte ante la queja de los adolescentes frente a la sanción de los adultos de “no poder salir”. Pensamos la necesidad de “salir de casa”, como una búsqueda de salida exogámica, de exploración del mundo externo, de lo diferente al mundo de lo familiar.

Ahora bien, ¿se trata exclusivamente de que los adultos “los dejen salir”? ¿Qué función tiene este pedido? ¿Cuál sería la forma de salida exogámica esperable en este tiempo y cuál es el lugar de los padres allí? Creemos que tanto la negativa a la posibilidad de salida exogámica, como una expulsión demasiado pronta, obturarían el despliegue potencial del trabajo necesario en la adolescencia. Consideramos que son los adultos quienes deben modular esta salida, ofreciéndose como sostén y soporte de un despliegue agresivo que permita la confrontación. Sin embargo, la confrontación no es pura descarga, no es sin límites. Es con adultos que ponen límites, aquellos con los que el adolescente puede confrontar, con la esperanza de agredirlos sin que ellos mueran en el intento. Ejemplo de esta abdicación, es la posición de la madre de Abril, quien se retira frente al pedido de su hija de irse a vivir a otro lugar, sin poder funcionar de soporte de la confrontación mencionada.

Sostener la confrontación con un hijo adolescente implica la puesta en juego de dos movimientos: por un lado, soportarla; y por el otro, limitar en cierta medida la agresión que tiene lugar en la confrontación, para así orientar la salida progresiva hacia la autonomía. Siguiendo esta línea, consideramos que cuando algo de la salida exogámica no es acompañado por los padres, se produce en los pacientes un grave sufrimiento psíquico que puede presentarse como un replegamiento del sujeto –vale mencionar aquí las múltiples consultas por problemáticas alimentarias como la anorexia, en los que se ve detenido el crecimiento- o las fugas del hogar, como un intento fallido de salida.

Por otro lado, quisiéramos destacar que con mayor frecuencia nos encontramos en las consultas, con familias que presentan situaciones de desamparo y falta de sostén social, arrasadas por distintas situaciones vitales, que se traducen en la vacilación o la caída de su función parental. Esto significa, padres que se sienten devaluados, con serias dificultades para ejercer su función y hacer frente al despliegue adolescente. Consideramos que esta situación tiene un impacto directo a la hora de recibir cada vez más, adolescentes con presentaciones clínicas de mayor sufrimiento a menor edad. Por este motivo, sostenemos que un dispositivo de estas características resulta de suma utilidad, ya que no solo favorece que los adolescentes puedan escucharse entre sí, identificarse y encontrarse con otro tipo de sostén parental, sino también favorece vínculos entre los padres que comienzan a hacerse de soporte los unos a los otros. Este proceso de trabajo grupal, se ve a su vez enmarcado en la contención institucional que brinda el Hospital, el cual podríamos decir, funciona como lugar de alojamiento y construcción de lazos.

Palabras finales

Consideramos que muchos de los síntomas que se expresan clínicamente en los adolescentes, así como las dificultades que se observan en las relaciones intrafamiliares, se asocian con la imposibilidad o empantanamiento de los procesos de confrontación entre padres e hijos. En este sentido, sostenemos que los espacios terapéuticos deben favorecer y crear las condiciones para que los procesos interrumpidos, se reanuden u originen.

El dispositivo de trabajo multifamiliar, nos brinda la posibilidad de intervenir  en un sentido que permita historizar la adolescencia de los padres, movimiento que consideramos fundamental para tramitar las identificaciones que han quedado coaguladas. Siguiendo las conceptualizaciones de Kancyper: “La historia secreta, perteneciente a las historias que conciernen a las generaciones que precedieron al narcisismo del sujeto, no se transmite como mensaje explicito, sino que se haya estrechamente relacionada con la modalidad de decir y no decir que utilizan los padres”[5]. Creemos que la coagulación de la historia parental se cristaliza en los síntomas que los adolescentes presentan; es por esto que “La historización resulta ser un proceso esencial, pero no suficiente para lograr la restructuración identificatoria”[6]. En tal sentido, pensamos que para que sea posible historizar, es necesario que en el armado de un grupo terapéutico se habiliten las condiciones para el despliegue de la intimidad de cada quien.

A modo de cierre, quisiéramos transmitir nuestra inquietud en torno a la necesidad cada vez más imperante, de abordar el sufrimiento subjetivo desde dispositivos en donde sea posible alojar el creciente desamparo social y la consecuente ruptura de lazos, que agravan progresivamente los cuadros clínicos. Sostenemos así que los dispositivos grupales de estas características revisten un valor esencial en los recursos terapéuticos que podemos ofrecer dentro de un Hospital Público.

Paloma Valente
Psicoanalista
paloma.valente [at] hotmail.com

Florencia Molho
Psicoanalista
flormolho [at] gmail.com

BIBLIOGRAFIA DE REFERENCIA

• Kancyper, Luis, (2003).  Confrontación generacional: estudio psicoanalítico. Buenos Aires: Lumen Humanitas.
• Kancyper, Luis. (2007). Adolescencia: El fin de la Ingenuidad. Buenos Aires: Lumen.
• Toporosi, S; Ragatke, S. (2003). El No de los adolescentes: Distintos significados y formas de abordaje. Trabajo presentado en Hospital Gutiérrez – Servicio de Adolescencia.
• Toporosi, Susana (2014).  Terapia grupal multifamiliar: un dispositivo para posibilitar la confrontación generacional en la adolescencia. Jornadas del Servicio de Salud Mental del Hospital Belgrano.
• Toporosi, S; Ragatke. (2006) Un grupo intergeneracional en la atención de adolescentes. Taller realizado en el Congreso de Salud Mental y Derechos Humanos de la Universidad de Madres de Plaza de Mayo. Buenos Aires: Edición Revista La Sociedad del Asfalto.
• Toporosi, S; Ragatke, S. Dispositivos grupales con adolescentes hoy. Buenos Aires: Revista Las huellas de la identidad.
• Winnicott, Donald. (1939). De la agresión y sus raíces. En: Deprivación y Delincuencia. Bs.As, Paidós, 1990.
• Winnicott, D. (1950-1955). La agresión en relación al desarrollo emocional. En: Escritos de Pediatría y Psicoanálisis. Barcelona: Maia.
• Winnicott, D. (1971). Realidad y juego. Barcelona: Gedisa