TRATAMIENTO PSICOTERAPEUTICO INDIVIDUAL Y GRUPAL EN NIÑOS CON DEFICIT ATENCIONAL

El propósito de este trabajo es presentar una modalidad de tratamiento psicoterapéutico en niños con Déficit Atencional.

Dicha modalidad fue instrumentada a posterior de la derivación realizada, en primera instancia por instituciones escolares y, en segundo lugar por el Neurólogo, quién confirmaba dicho diagnóstico.

Los niños que recibieron tratamiento psicoterapéutico no estaban medicados y su evolución fue evaluada luego de un año de trabajo, mediante entrevistas con los padres y docentes. A estos últimos se les aplicó el Test EDAH (Farre; Narbona Garcia. España. 1998).

Cabe consignar que los niños habían recibido anteriormente medicación, la cual había sido retirada por los padres antes de recurrir a la consulta psicológica, por temor a desarrollar una adicción. Se respetó este criterio de ausencia de medicación, como prueba, a partir de evaluar que los niños no presentaban conductas violentas a otros o así mismo. Más bien el Déficit Atencional ocasionaba una complicación en el proceso de aprendizaje: el fracaso escolar. Criterio A1 – Subtipo F98.8 [314.00]. DSM-IV. Ed. Masson. 1995.

El Trastorno por Déficit de Atención con o sin Hiperactividad, figura entre los problemas crónicos del comportamiento más frecuentes en la infancia y la adolescencia. Los niños con estos problemas conforman una población muy diversa y heterogénea, con síntomas de severidad muy variable y una amplia gama de diagnósticos asociados. El TDA es aproximadamente seis veces más frecuente en los varones que en las niñas.

Estudios recientes señalan que alrededor del   3-5% de la población en edad escolar ha sido diagnosticada y/o tratada por déficit atencional. A pesar de ello, sigue estando entre los trastornos menos comprendido y más comúnmente replanteado de la práctica clínica. Consideramos que dichas dificultades deben ser atribuidas a los efectos que provocan las perturbaciones emocionales en los procesos atencionales, especialmente las referidas a depresiones y estados persecutorios. Además, hacemos notar que en las descripciones suelen realizarse globalizando la atención como un todo sin detenernos a desentrañar, en el contacto con la realidad, en que áreas aparece, con que modalidad relacional y que fantasías implican.

De acuerdo al DSM-IV, el diagnóstico se establece con la confirmación de numerosos síntomas referidos a la falta de atención, o a la hiperactividad – impulsividad, o a la simultaneidad de ambas. Clínicamente, en   los niños o adolescentes, frecuentemente se observan, entre otras, dificultades para acatar las reglas e instrucciones y la excesiva variabilidad de un día a otro al realizar tareas o seguir indicaciones, trastornos en las relaciones interpersonales signadas por círculos que llevan a la búsqueda inadecuada de aceptación –rechazo, fracaso escolar.

En el presente trabajo se busca mostrar una modalidad de intervención terapéutica llevado a cabo con un grupo de niños con Déficit de Atención, mediante un abordaje individual y grupal, bajo un paradigma psicoanalítico, teniendo presente que “en el hombre en los distintos grados de su desarrollo evolutivo e individual, la atención a través de sus formas espontánea y voluntaria, trasunta la prevalencia de los factores afectivos e intelectuales, sin que jamás se pretenda desconectar lo uno de lo otro” (Pereyra, 1991).

Dicha experiencia se realizó en el Centro interdisciplinario de Servicios (CIS) de la Fac. de Ciencias Humanas de la Universidad Nacional de San Luis. Este Centro esta en funcionamiento desde 1991, estructurado en tres servicios básicos: Servicio Psicológico, Servicio Fonoaudiológico y Servicio Pedagógico, cada uno de los cuales posee un coordinador y objetivos específicos. Los diferentes Servicios fueron implementados a los fines de responder al imperativo de una Universidad inserta en su medio, visualizando como primordial el trabajo interdisciplinario entre las ciencias y llevando adelante las actividades   mediante la ejecución de Programas de Servicios. Espacialmente se encuentra inserta en la Planta Baja del edificio de la Facultad de Ciencias Humanas, en el Campus Universitario.

La demanda de asistencia o bien la derivación desde otro servicio facilita una intervención interdisciplinaria desde lo médico, pedagógico, fonoaudiológico y psicológico.

Lo primero que nos resultó llamativo es que los niños que consultan por estos síntomas son en la gran mayoría varones, en el centro en el que atendemos hemos podido registrar una proporción de 2 a 1, (de 1.042 admisiones 141 son varones y 68 niñas) desde 1997 hasta diciembre 2000.

  En esta ocasión nos referiremos a un grupo de niños que   solicitaron atención psicoterapéutica por problemas de aprendizaje, de relación con maestros, compañeros, de   adaptación a las normas escolares y déficit atencional. Estas dificultades estaban signadas por:   inhibición,   pasividad,   ensimismamiento y conductas masoquistas (Tricotilomanía).

La historia de los niños rápidamente dejo a la luz el largo camino de consultas realizadas desde muy corta edad y la rápida deserción de las alternativas de tratamiento. En su mayoría habían comenzado alrededor de los cuatro años con los primeros estudios neurológicos, derivación a fonoaudiología y la pronta dificultad en el aprendizaje, donde en algunos casos fueron incluidos en   grado especial. Allí terminaba su peregrinaje escolar, con un doble rotulo, el de “falla” interna y el de “desaprendiente”.

Si bien, los diagnósticos neurológicos, tratamientos fonoudiológicos y pedagógicos eran individuales y ejercían una influencia transversal sobre cada uno en virtud de las múltiples asistencias, con el fracaso escolar quedaban expuesto a la dimensión    social. Sus historias ya habían comenzado por el lado de la desvalorización interna de que algo en ellos “falla”. Las condiciones de los niños para acceder al aprendizaje y la relación con el docente (transferencia), comenzó con parámetros particulares.

Es de destacar que, en primera instancia, los motivos de consulta se refieran a dificultades de atención y de aprendizaje, detectados en el ámbito escolar (jardín de infantes, EGB 1). Las historias clínicas reflejaban síntomas infantiles tales como, terrores nocturnos, inhibiciones en el juego, dificultades para relacionarse con otros niños, para ser guiados, terquedad,   marcada indiferencia frente a los otros, enuresis, robo, conductas masturbatorias persistentes, todo esto referido por los padres en un segundo plano.

Hemos observado, que los trastornos atencionales y dificultades en el ámbito escolar, frecuentemente son instrumentados como una carta de presentación en el momento de la consulta. Por esto, cabe preguntarnos por qué estos síntomas son más fáciles de presentar, que denuncian y que ocultan.

Si tenemos en cuenta que aprender supone un trabajo psíquico, que es una actividad en la que se entrecruzan los deseos y sus avatares, el yo y los ideales, luego se puede concluir que para aprender algo, tenemos que poder atender, concentrarnos en ese tema, sentir curiosidad por eso, posteriormente desarmarlo, desentrañarlo, romperlo para traducirlo en nuestras propias palabras, reorganizándolo y apropiándonos de él como para poder usarlo en diferentes circunstancias.

Cabe hacerse la pregunta, ¿qué esperan los padres de este niño?, y a su vez, ¿qué espera este niño de sus padres?, ¿Cómo se conformó en la historia personal el deseo de incorporar, de aprender-no aprender?, porque cada niño va constituyendo sus redes representacionales con relación a los otros que lo rodean, específicamente, en relación con el funcionamiento psíquico de esos otros. Si los adultos pueden metabolizar sus pasiones, tolerar sus propias angustias, contener al niño creando en él la capacidad de autoapaciguamiento, despertar el deseo de conectarse y disfrutar con otros, le irán trasmitiendo un modelo que le permitirá pensar, descentrarse, concentrarse, discernir y construir.

No obstante, lo que se cuestiona en estos niños es la posibilidad de poder atender, al menos en el sentido unidireccional de prestar atención que se exige en la escuela, esto equivale a descentrarse de uno mismo y concentrarse en la tarea que imparte el adulto. Petición paradojal, si desde tantos ámbitos se le esta diciendo al niño que no puede hacerlo. El espacio intersujetivo creado con los adulto resulta, insatisfactorio, peligroso, pone en juego su narcisismo, le hace sentir que “falla”. Como dice   Alicia Fernández   (2000), “el contexto es texto desde el cual se atiende”.

En el recorrido de las   historias personales-relacionales, en la que la indiferencia se transformó en el modo vincular de privilegio, pudimos observar, también, en las madres temores excesivos por la salud física de los niños, lo que las lleva a sobreprotegerlos mediante cuidados intensos con respecto a sus movimientos, vigilancia extrema sobre su hacer, actitud desvalorizante de las capacidades, convirtiéndolos a su vez en el centro de sus preocupaciones, como expresión de las marcadas dificultades para separarse, donde cualquier alejamiento es vivenciado como abandono, que las impulsa a dejar su propio desarrollo personal, con lo que a su vez quedan disimulados síntomas fóbicos y/o depresivos que frecuentemente observamos en la figura materna. Además, se conjuga con la ausencia del padre en su rol masculino dentro de la dinámica familiar.

El síntoma problemas atencionales, dificultades de aprendizaje se convierte en la díada madre-hijo en el centro de atención que los une y a su vez que los vuelca a buscar a un tercero que los mire, los confirme, los atiendan, de alguna manera les asegura un contacto social.

Es importante preguntarse ¿qué efecto tiene sobre los padres, la descripción que el maestro y los distintos profesionales a los que se consultaron, hacen del niño?, así como también, ¿qué vivencia tiene   éste de la subjetivación que se hace de él?, con tanta atención asistencial dispuesta, ¿qué atención falta?, ¿a qué se continua indiferente?. Es a partir de estas preguntas que realizamos un diseño de abordaje psicoterapéutico en el que dispusimos un espacio de atención individual, grupal para niños y grupos terapéuticos paralelos para padres.

  Estas instancias terapéuticas eran desarrolladas por diferentes psicoterapeutas que analizaron el material en su conjunto luego, de haber terminado con la experiencia que duró ocho meses. Así, se procuro que la lectura que se realizara durante el proceso, respondiera genuinamente al acontecer transferencial y contratransferencial propio de cada espacio psicoterapéutico, respetándose las particularidades específicas; siendo esta una condición esencial del método psicoanalítico. Aunque no podemos soslayar que cada terapeuta sentía un   apoyo imaginario   en el otro, lo que de algún modo da esperanzas, brinda un continente grupal al grupo de terapeutas.

En el grupo de adultos y de niños lo crucial para el terapeuta es   mantener la esperanza de cambio, una vez pasado el primer impacto. Si la relación entre el   niño y sus padres evoluciona favorablemente, los   cambios de los padres se consolidan; por lo tanto que ellos estén en grupo   amplía la   fuerza y la esperanzas al terapeuta de niños,   a su vez los cambios de los niños, brinda un soporte al terapeuta de los padres.

El desarrollo de técnicas de psicoterapia grupal es un importante recurso que permite dar respuesta a un mayor número de personas con un menor costo, tanto en el ámbito privado como público, ampliándose de esta manera las posibilidades de responder a las exigencias actuales.

Siguiendo lo consignado por Torras Beá (1966), la psicoterapia de grupo permite compartir experiencias y sentimientos pudiéndose gestar nuevas vivencias relacionales y de comunicación. Configurándose una dinámica, en la que cada miembro aporta elementos terapéuticos a los demás y cada uno recibe del conjunto, lo cual da lugar a elaborar sentimientos de soledad, anormalidad, de culpa, facilitando acercarse a los otros, darse a conocer y desarrollar intercambios empáticos. Es decir permite consolidar modificaciones individuales originadas en la elaboración de fantasías inconscientes, en la expresión y captación de la realidad interna de sí mismo y de los otros, a partir de la escenificación de la trama de vínculos interpersonales, según la modalidad particular de relación de objeto. Las rivalidades, celos, envidias, dependencias, seducción, sometimientos, tendencias sádicas, etc. pueden ser observadas y comprendidas directamente, en el aquí y ahora, con lo que, cada miembro tiene la posibilidad de conocer algo más del espacio intersubjetivo que se va gestando con otros, a partir de imágenes que de diversas maneras devuelven los compañeros y el terapeuta. A su vez, los intercambios creados en la comunicación verbal, gestual, corporal, el conocimiento de sí y de los otros abre un nuevo camino en el proceso de identificación – diferenciación; separación – individuación, favoreciendo la evolución de identificaciones adhesivas sostenidas en un estado de dependencia regresiva.

En la conformación de los grupos se requiere como condición necesaria que todos los niños que lo integran   cuenten con padres que   reciban tratamiento grupal, aunque en el grupo de adultos asisten padres que   tienen sus hijos en tratamiento grupal y/o individual. Estos recursos terapéuticos se configuran como soportes mutuos, buscando mantener una coherencia teórica respecto a que la dinámica familiar y relacional, son pilares centrales en la estructuración   del psiquismo.

Antes de iniciar el trabajo psicoterapéutico de padres se realizó la entrevista de apego   para adultos ( Mary Main y col.1985) con el fin de realizar un diagnostico individual y prepararlos en la actividad que realizarían, poniéndolos en contacto con su propia historia personal y a la vez se evaluó la capacidad de estos padres para estar en grupo.

A los niños, por otra parte se les realizó un psicodiagnóstico a partir del motivo de consulta, historia vital relatada por los padres y técnicas proyectivas aplicadas individualmente.

Se tomó como único criterio de contraindicación para ingresar al grupo de niños la presencia de secretos familiares que dificultarían el trabajo. Señalamos dicho criterio por que frecuentemente nos encontramos con niños que no conocían quién era su verdadero padre o con adopciones no esclarecidas. En estos casos, se indicó tratamiento individual, cabe aclarar que los padres se incluyeron en el grupo terapéutico a los efectos de trabajar específicamente sobre el por qué, la trama relacional y las consecuencias consciente e inconsciente de dichos secretos.

El tratamiento individual fue una instancia que se implementó en dos de los niños que integraron el grupo, por considerar que sus dificultades se centraban en carencias vinculares tempranas, que necesitaban ser especialmente atendidas. Recién a los dos meses de tratamiento, estando afianzada esta relación,   se complementó con la atención en la instancia grupal.

Una vez que los niños aceptaron conformar un grupo terapéutico, se realizaron dos sesiones en la que se efectúo el contrato de trabajo, se compartió los motivos que nos reúne una vez por semana y a la misma hora que el grupo de padres. Ya en la tercera sesión con cuatro integrantes, un terapeuta y un observador se efectuó un diagnóstico grupal utilizando las siguientes técnicas: Test de Apercepción Infantil (CAT) con figuras de animales, para niños de 4 a 10 años, y dibujos libres; los cuales se administraron del siguiente modo:

•  Una vez que se realizó la apertura en grupo, cuando la dinámica del mismo lo permitió, cada miembro del grupo realizó un dibujo libre y lo comento con el grupo.

•  Se efectuó sobre una cartulina en forma conjunta un dibujo libre, creando, entre todos, una historia del mismo.

•  En otra entrevista se administro el CAT, al que se agregó una lamina en blanco, según la siguiente consigna: “Traten de elaborar en conjunto, una historia sobre cada una de las laminas. Uno de Uds., elegido por el grupo, se encargara de contar la historia que armaron entre todos, no es necesario que sea el mismo compañero todas las veces. La historia deberá contener, en lo posible un pasado,    un presente y un desarrollo futuro”.

Pudimos observar que esta modalidad de trabajo consolidó al grupo, en el desarrollo de los relatos, durante las interacciones, aparecían sugerencias de cómo enfrentar los conflictos, los cuales hacían referencia directa a las preocupaciones por las que consultaban.

A modo de ejemplo referiremos que uno de los niños dijo, están quietos, no se mueven, al que otro contestó es una foto, y otro agregó si se quedan quietos los atraparan. Luego en las sesiones grupales se manifestó como este niño maneja la indiferencia, como un modo de defenderse, creando con ella un cerco con el que cuidaba sigilosamente que los otros se acerquen-no se acerquen, lo que le lleva gran parte de su energía. Las palabras eran remplazadas por miradas atentas que buscan ser adivinadas en sus intenciones, cuerpos rígidos que no admiten la entrada de nadie. Cuando se señalo esta modalidad el niño pudo   comenzar a defenderse activamente, lo que consecuentemente coincidió con sus modificaciones en su proceso de atención, por ende de memoria, y le posibilitó un cambio sustancial en su rendimiento escolar.

Este niño, había sido derivado por el neurólogo y la maestra por déficit atencional. En las sesiones   de grupo, el cambio de actitud consignado previamente, le permitió compartir juegos de mesa (memotec) en los que frecuentemente podía triunfar. Lo que toma especial relevancia por que él, en su motivo de consulta,   había pedido que se lo ayudara a   ganar, lo que trató de concretar en   un juego en el que ganar era el resultado del esfuerzo y de la atención que prestaba en el   intercambio con otros.

Partimos de considerar que cada miembro de una relación establece una situación de complementariedad, por ende si uno se modifica, influye en el otro a partir del interjuego de las identificaciones proyectivas, con lo que queremos hacer notar el efecto   amplificador que tienen estos recursos terapéuticos así implementados.

Por otro lado al insertarse, como se consignó con anterioridad, ambos grupos en una institución como es la Universidad a través de los servicios que brinda a la comunidad, es importante tener en cuenta la transferencia y contratransferencia que se desarrolla hacia la institución, tratando de ver que fantasías se despiertan. Observándose en los grupos que recibieron esta atención, en un primer momento,   la   proyección de un objeto idealizado vivido como una gran madre que brinda saber, lo que debió ser   señalado, e interpretado para generar la paulatina integración de aspectos disociados y proyectados en la institución en si misma, con el fin de ir comprendiendo las diferentes modalidades en que se presenta la dependencia y las necesidades de cuidado.

Con esto queremos significar que la transferencia trasciende a la configuración de un grupo psicoterapéutico y se deposita también en la institución en la que se desarrolla la tarea, por lo tanto debe ser incluida en el material con que se trabaja.

  Al menos tenemos que preguntarnos y tratar de develar   por qué la consulta se realiza en esta institución y no en otra, qué redes   posibilitaron el acercamiento realizando las derivaciones. Quizás lo consignado cobra más relevancia por el hecho de que el motivo de consulta de los padres gira alrededor de   problemas de aprendizaje y dificultades para adaptarse a las normas escolares.

Este deseo de “saber-no saber”, que frecuentemente acompaña las consultas en los diferentes   ámbitos, en este contexto se hace más evidente, funcionando como un modo de acercarse, buscar, conocer y simultáneamente de resistirse. El trabajo en grupo ira permitiendo reconocer que el saber lo detentan todos y cada uno de los miembros, que al compartirlo se podrá ampliar paulatinamente.

Así, en el grupo de padres, cada integrante influye en el otro, estableciendo una red relacional que hace de continente, les permite   compartir las diferentes dificultades que aparecen en el   contacto con sus hijos, modos de resolverlas, diversos enfoques, que llevan a desdramatizar el conflicto que los aqueja, y a gestar una sensación de alivio que permite pensar y buscar activamente otros modos de estar y   de vincularse. Se comparten consejos, indicaciones, acompañando de este modo las intervenciones del terapeuta, quien incluido en la dinámica misma del grupo, señala e interpreta las ansiedades, fantasías que surgen y el modo de vincularse entre los miembros.

La actitud del analista es central para que este proceso se geste y desarrolle. Dicha actitud depende de tener presente la dinámica de los supuestos básicos por los que   transita   el grupo. En la mente del terapeuta, es importante que estén   presentes dichos supuestos básicos, consignados por Bion (1961), dado que ellos van modulando sus intervenciones.

Frecuentemente en los grupos de adultos y niños se gesta una relación fuera de la hora de   sesión, lo que suele dar la vivencia de tener   un recreo, de   ayudarse   entre ellos en un   terreno amistoso, lo cual suele    influir en la continuidad. Cuando puede hablarse de esta red relacional que se gesta fuera del grupo terapéutico se abre un espacio para trabajar como cada una vive las diferencias, el tener-no tener, el dar-recibir.

Si bien el grupo esta pensado como acogedor de ambos miembros de la pareja, la mayoría de las veces asiste solo la madre, convirtiéndose el grupo en un apoyo que suele representar a la figura ausente, o sea el marido y por ende el padre. Es importante entonces tomar como material y trabajar como cada miembro presenta a la pareja, atender especialmente a los momentos en que el ausente se hace depositario de las resistencias, del no cambio, del conflicto y cuando puede ser incorporado y representado como alguno de importancia para ella y el hijo.  

Con esto hacemos referencia sobre la importancia que tiene para la madre sus propias imagos maternas y paternas que delinearan la relación con la pareja y por ende la aceptación de este hijo que encarna también un padre y una madre en el centro de su identidad. Este espacio terapéutico es un continente que permite, recordar,   compartir sus vivencias traumáticas y el modo en que se insertan en la relación con los hijos.   

  En consecuencia, una vez finalizado el grupo, se cotejaron las sesiones de ambos grupo en la secuencia en que se habían dado. El análisis de este material permitió apreciar una sincronía en los contenidos de las sesiones reflejando la continuidad de los conflictos y sufrimiento psíquicos de padres a hijos.

La intervención terapéutica en grupos paralelos, como denomina   Torras Béa (1998), quien ha estudiado ampliamente este tema, amplifica la función continente, de sostén y de apego que se requiere para contrarrestar la angustia desorganizante que tiñe las relaciones vinculares. Se convierten en un medio facilitador y proveedor que posibilita la modificación; en la que terapeuta y miembros trabajan conjuntamente.

Conclusión

Destacamos la importancia de ahondar en el diagnóstico y no quedarse circunscrito a los diagnósticos “sintomáticos”. Apuntando siempre a una mayor integración entre lo biológico y lo dinámico, pivoteando entre los distintos paradigmas. Sobre todo teniendo en cuenta la controversia que existe alrededor de este trastorno, ya que el hecho de que un niño sea inquieto, peleador, impulsivo, que se apresure a responder una pregunta antes de que se termine de formular o que este en la luna, y todo afecte su desempeño en el aula, no significa que siempre padezca el trastorno. Es cada vez mayor la preocupación, así lo manifiestan miembros de la SAP y del Centro de Estudios sobre Déficit Atencional Infantil, acerca del abuso del metilfenidato (Ritalina). La advertencia sugiere que el ADHD, esta exageradamente a mano, como presunción diagnóstica, cuando aparece en clase un niño problemático. El moverse con dichos paradigmas, permitirá no dejar fuera del alcance del niño abordajes que puedan ayudar al alivio de algún aspecto de su problemática, posibilitando el potencial desarrollo saludable de toda su persona.

Consideramos que el trabajo en grupo   implica trascender el modelo terapéutico centrado en la estructura individual y/o familiar cerrada en si misma para brindar un modelo exogámico donde cada miembro del grupo puede dar nuevos aportes, visiones, modelos vinculares que transforman las estructuras individuales. El grupo permite situaciones interrelacionales de intersubjetividad en acto, es decir lugares mentales y fácticos originarios y primordiales de nuestro psiquismo individual.

Bibliografía.

BEA, E. TORRAS de. Grupos de hijos y de padres en psiquiatría infantil psicoanalítica. Paidos. Buenos Aires. 1996.

BELLAK, L. Y BELLAK, S. Test de Apercepción Infantil. Con figuras de animales para niños de 4 a 10 años (CAT A) . Manual. Paidos.   Buenos Aires. 1981.

BION, W. Experiences in groups . Tavistock Publicatios. Londres. 1961.

FARRÉ I RIBA, A.; NARBONA GRACIA, J. EDAH. Escalas para la evaluación del trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad . Manual. TEA Ediciones. Madrid. 1998.

VALEROS, J. El jugar del analista . Colección de Psicología. Fondo de Cultura Económica. Buenos Aires. 1998.

Alejandra Taborda
Dra. en Psicología
rtaborda [at] unsl.edu.ar

Daniel Díaz
Lic. en Psicología
ddiaz [at] unsl.edu.arÁrea Temática: Clínica.

Fac. de Ciencias Humanas - Universidad Nacional de San Luis.
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