Las dos luchas en Salud Mental

I

Los cambios en Salud Mental cuestan. Y mucho. La historia de las reformas durante el último siglo nos muestra una sucesión de diferentes luchas que llevaron desde un orden manicomial con hegemonía psiquiátrica al intento de instalar el campo de Salud Mental.[1] El mismo se propone como interdisciplinario, intersectorial, con diferentes actores y protagonistas, es el camino necesario para poder dar cuenta de forma más racional las problemáticas de padecimiento mental. Hay una serie de factores que han impedido los avances en nuestro país y en el mundo. Por un lado, la instalación del capitalismo financiero desde mediados de los 70, promovió una privatización del sector Salud.[2] Su consecuencia es la medicalización del padecimiento subjetivo, lo que lleva a un reduccionismo biológico de la subjetividad. En Salud Mental este movimiento tiene un nombre: la contrarreforma psiquiátrica.[3] Por otro lado, en el propio campo hay diversas batallas de distinto tipo entre iglesias, sectas, corporaciones, etc. No sólo peleas narcisistas y de poder entre diversos personajes e instituciones que se arrogan la propiedad de ideas y líneas teóricas. También promueven una escasa transmisión de distintas historias y de lo que sucede aquí y en el mundo en Salud Mental, con el objetivo de crear más fidelidades y menos pensamiento crítico.

Este conjunto de factores obstaculizan transformaciones necesarias. Aunque sobran buenas palabras, buenas intenciones y buenas leyes.

II

Franco Basaglia dividía la lucha de los Trabajadores de Salud Mental en política y teórico técnica.[4] Esta discriminación permite separar dos frentes y ver herramientas específicas en cada caso.

Un buen caso para ejemplificar esta división propuesta por Basaglia es revisar la forma en que hemos disputado los psicólogos en nuestro país para lograr el reconocimiento profesional y poder trabajar en el ámbito clínico. La historia es bastante particular y le dio una impronta específica al desarrollo de la psicología en la Argentina, desde fines de los 50 hasta la Ley del Psicólogo en 1985.[5]

Por el lado de las luchas políticas hubo diferentes movimientos en consonancia con cada época. En 1962 se constituyó la Asociación de Psicólogos de Buenos Aires (APBA), en 1971 se constituyó la Confederación de Psicólogos de la República Argentina (COPRA), que luego se transformó en 1977 en Federación (FEPRA). En cada una de estas organizaciones el reconocimiento profesional fue un eje central de acciones y movilizaciones. Del mismo modo, el 13 de octubre de 1974, se instauró el “día del psicólogo” como símbolo de lucha y unidad en el cierre del Encuentro Nacional de Psicólogos y Estudiantes de Psicología, realizado en la ciudad universitaria de Córdoba. Ya entrada la última dictadura, se continuaron dentro y fuera del campo de Salud Mental. Después de la desaparición de la presidenta de la APBA, Beatriz Perosio, se profundizó todo el trabajo por los derechos humanos, y a la vez se acentuó la necesidad del reconocimiento profesional.

Por otro lado, las luchas teórico-técnicas fueron paralelamente necesarias para legitimar el lugar de los psicólogos. Hay distintos mojones y simplemente mencionaré algunos. El trabajo ad honorem en los diferentes hospitales públicos en los diferentes Servicios de Psicopatología. Los debates y polémicas promovidas por estudiantes y psicólogos en las carreras de Psicología. La fundación de la Revista Argentina de Psicología (RAP), promovida desde la APBA. Su primer director, Ricardo Malfé, afirmaba la presentación “esta revista reflejará las contradicciones del grupo profesional que la publica. No se buscó suprimirlas en procura de mayor ‘coherencia’, ni de una coincidencia ideológica, científica, o de otro tipo (…) Creemos que con ello se beneficiarán el lector activo, el conjunto de los psicólogos y la revista misma, que desde su primer número será puesta en interna tensión vital por la polémica.”[6] Las polémicas encendieron dicha revista, cuyo objetivo era la consolidación teórico técnica del rol de los psicólogos. Otro hito para mencionar fue la realización del Primero Congreso Metropolitano de Psicología, con el inequívoco título “La teoría y la práctica”, en 1981. Era necesario legitimar el rol del psicólogo por fuera de la propuesta de ser un testista “auxiliar de la medicina”.

El conjunto de estas luchas, enmarcadas en movimientos sociales más amplios, llevaron a que en 1985 se aprobara la Ley del psicólogo y al reconocimiento de hoy en nuestro país. Estas historias nos enseñan cómo es necesario dar las luchas en dos niveles para poder transformar el estado de las cosas.

III

No hay posibilidad de una transformación en Salud Mental sin la socialización de la salud. Esta implica que “el Estado sostenga la salud pública desarrollando una política universalista de seguridad social con la participación de equipos interdisciplinarios, los usuarios y los trabajadores que garanticen el derecho a la salud para el conjunto de la población. Para ello debe asignar un presupuesto adecuado para dar una cobertura de Salud a todos los ciudadanos independientemente de sus posibilidades económicas y que los profesionales cobren un sueldo acorde con la práctica que realizan.”[7] Las diferentes modificaciones que pueden darse en el contexto actual pueden ser importantes, pero serán insuficientes. No podrán extenderse si sigue rigiendo una lógica donde los monopolios privados y sus hegemonías tienen el poder en los abordajes en Salud. Se podrán realizar valiosas “experiencias piloto” acotadas. Estas demostrarán que otra Salud Mental es posible. Pero la historia nos enseña que quedarán sólo allí. Porque es una ilusión pretender que puede haber una política en Salud Mental desgajada de lo que sucede en el campo de la Salud y de las condiciones de vida en la sociedad actual.

Este debe ser el horizonte de las luchas y conlleva a trabajar en varios frentes y niveles. Por un lado es necesario contar con una descripción de cómo funciona el poder y las hegemonías en nuestro campo.[8] Esto nos brinda un adecuado mapa para movernos. Pero lo fundamental es la lucha articulada en los diversos espacios de trabajo. Allí distintos grupos, sectores, organizaciones profesionales y gremiales pueden aunar sus fuerzas en función de situaciones concretas, que van desde el creciente deterioro de las condiciones de trabajo a cuestionar la burocratización de la tarea. Estas luchas “toman cuerpo” en todos sus sentidos. Allí está el campo de batalla. No en los papeles. En la historia de la Salud Mental en la Argentina, se han escrito infinidades de proyectos, informes, lineamientos y otras prescripciones para modificar situaciones. Pero sin luchas concretas han quedado siendo “letra muerta” porque no hay “cuerpos vivos” con reclamos, presiones y movilizaciones.

Lo sucedido con la Ley Nacional de Salud Mental, aprobada en diciembre de 2010 con escasos debates previos, es un buen ejemplo.[9] La mayor parte de los trabajadores de Salud Mental se enteraron después de la aprobación de la ley. A partir de ello muchos intentaron ver cómo afectaría a su práctica. Casi como si se aprobara una nueva ley de tránsito y buscáramos la información de qué necesitamos para poder circular “en regla”. O sea, qué trámites burocráticos son necesarios para seguir trabajando. Desde ya que nadie puede negar el carácter progresista de esta ley en sus puntos fundamentales.[10] Pero es necesario poder visualizar cómo se sostienen y dan corporeidad a los avances. Cómo son las situaciones concretas en cada lugar del país, cómo poder avanzar en cada sitio. Pero sin una transformación del sistema de Salud las barreras serán infranqueables.

Las organizaciones médicas y psiquiátricas se opusieron y se oponen a la ley porque afectan sus intereses específicos. Sus argumentos terminan siendo casi infantiles aunque se barnicen de cientificidad: es una “ley difícil de aplicar”. ¿Cuál nueva ley es de aplicación fácil? ¿Cuál transformación fue simple en la historia?

Basaglia consideraba que lo fundamental de las leyes aprobadas en 1978 fue que “nacieron por la presión de movimientos populares que obligaron al parlamento a aprobarlas”. Esta situación fue casi inversa en nuestro país. Y además ya advertía que “cuando una ley es aprobada eso no quiere decir que mañana será aplicada. Es necesaria mucha vigilancia para que la ley comience a operar.”[11] O sea, la ley puede ser un buen instrumento para avanzar, es un paso, pero no puede depositarse en ella poderes mágicos de transformación. Con ello sólo se alimenta la ilusión solipsista en Salud Mental, como si nuestro campo estuviera fuera de las condiciones de la Salud y de la sociedad en que vivimos.

IV

La lucha política es fundamental pero por sí sola no alcanza. La lucha teórico-técnica implica cómo creamos, instalamos y sostenemos dispositivos de trabajo en Salud Mental. Cómo los fundamentamos teórica y clínicamente. Nuestra concepción de subjetividad se encarna en nuestros dispositivos.

Por ello es necesario aclarar de qué subjetividad hablamos. Parto desde un cuerpo como subjetividad que se construye en una intersubjetividad en el interior de una cultura. El cuerpo es el lugar de la subjetividad y se forja en el interjuego de tres aparatos, denominados así porque lo fundamental es que son productores de subjetividad. El aparato orgánico, con sus leyes físico-químicas y de la anátomo-fisiología; el aparato psíquico con las leyes del proceso primario y secundario; y el aparato cultural, regido por sus leyes económicas, políticas y sociales.[12] Este es el marco en el cual considero una subjetividad corporal producida por dicho entramado complejo. Esto implica una producción de subjetividad determinada por estos tres aparatos, desde una cultura determinada por la lucha de clases hasta un aparato psíquico sobredeterminado por un inconsciente energético y pulsional, con el interjuego de pulsiones de vida y muerte. Esto implica una subjetividad compleja que tiene como correlato el abordaje interdisciplinario para trabajar sus padecimientos. Las hegemonías en nuestro campo hoy intentan reducirla a meros desórdenes químicos o a problemáticas endógenas de nuestro aparato psíquico. O sea una reducción biologicista o psicologista. Esto tiene sus consecuencias materiales: que lo único que importe sea que un paciente tome la medicación o bien que tenga sesiones individuales. Para ellos, el resto de los abordajes son meros decorados para ser “científica y políticamente correctos”, pero no les dan importancia en la tarea.

A partir de la aprobación de la Ley Nacional de Salud Mental, muchos han declamado que se debe trabajar de acuerdo a ella, suponiendo que los trabajadores de Salud Mental tenemos que cambiar nuestra forma de trabajo para cumplirla. Simplemente porque “es mejor”, pero sin tener en cuenta que los dispositivos que funcionan actualmente son efecto de la concepción de subjetividad que los sostiene y el peso de lo instituido que atraviesan todos los dispositivos existentes. ¿Cómo se logran dichos cambios? ¿Dependen de cada trabajador de Salud Mental en forma individual? ¿Así se modificarán instituciones enteras en medio de una sociedad donde la exclusión y la desocupación son moneda corriente? ¿Sirve acusar a los trabajadores de los hospitales monovalentes como si fueran los responsables de los problemas en Salud Mental? Estas son formas en las cuales un discurso progresista tranquiliza conciencias. Y se encubre que las transformaciones implican batallas que afectan diferentes sectores del poder, y que es necesario poder dar sustento a un momento de transición, para poder instalar y sostener nuevos dispositivos. Y es poco, aunque existe, lo que se está haciendo en distintos niveles de quienes tienen poder de decisión para vehiculizar, sostener y amparar modificaciones concretas a nivel político económico y a nivel teórico técnico.

Y entre quienes trabajan entusiasmados para modificar el statu quo hay situaciones que son preocupantes. Hace años trabajo supervisando diferentes clases de grupos en la clínica y en dispositivos institucionales, llevados adelante fundamentalmente por concurrentes y residentes cuando encaran dispositivos interdisciplinarios grupales y comunitarios. Me fue llamando la atención algo particular. No fue que estos dispositivos estuvieran desestimados en la formación de grado, de posgrado y en las propias instituciones. De ese modo funcionan las hegemonías, desvalorizando por distintos caminos formas diferentes de pensar y hacer. Lo llamativo era otra cosa: los propios interesados, con muchas ganas y voluntad, no consideraban que para sostener los dispositivos había que tener los mismos recaudos que en los otros. O sea, que es imprescindible la misma clase de sostén, incluyendo una tupida capacitación con cursos, lecturas y supervisiones. Muchos proponen sostener el trabajo en un dispositivo innovador en Salud Mental sólo “con las mejores intenciones”. Entonces se organizan proyectos, grupos e intervenciones suponiendo que el único motor es la voluntad mágica. Más dañino aún es cuando quienes ocupan lugares de poder proponen que ése es el camino, encubriendo que para llevarlo adelante es necesario sostenerlos en todos los sentidos, desde lo político, lo económico hasta lo teórico y lo técnico.

Cualquier abordaje en Salud Mental necesita de espacios de formación y supervisión. En los lugares concretos los dispositivos instituyentes necesitan aún más cuidados y suministros que los dispositivos instituidos para poder sostenerse.

¿Cuál suele ser el final de estas pequeñas historias?

Se terminan frustrando muchas experiencias por falta de suministros y luego se acusa al dispositivo de no funcionar. O sea, se instalan dispositivos sin diagramación, formación, supervisión y sostén. Y luego se acusa al dispositivo de no funcionar. Pero el problema es que se lo ha llevado adelante precariamente.

La mejor manera de validar los argumentos de las hegemonías es tener alguna experiencia por dispositivos interdisciplinarios, grupales y comunitarios en estas condiciones, para luego decir que el espacio no sirve por ser poco consistente. Y eso es cierto, pero los motivos son otros.

No alcanza con decir que los pacientes del manicomio estarán mejor afuera. Es necesario demostrarlo creando los dispositivos necesarios para llevar adelante la transformación. Y necesitamos toda nuestra rigurosidad conceptual para demostrar que son mucho más eficaces y científicos. En este sentido, los diversos encuentros para intercambiar y afinar herramientas de trabajo son fundamentales. La masiva y entusiasmada concurrencia al Primer Encuentro Nacional de Prácticas Comunitarias en Salud, realizado en septiembre de 2011, es un ejemplo de esta necesidad.

Es necesario visibilizar la importancia de la lucha teórica técnica para poder dar batalla. Ésta exige sumar a la necesaria voluntad de cambio las herramientas para realizarlo. No hubo en Salud Mental una transformación que no tuviera una victoria teórico técnica.

V

Los cambios en Salud Mental cuestan. Diferenciar y articular estos dos niveles puede permitirnos dar las diferentes batallas en los distintos frentes con mejores armas. De lo contrario se subraya sólo un aspecto de la problemática reduciendo la complejidad planteada en estas líneas.

Si tomamos sólo la lucha política y las condiciones de trabajo y de vida, queda de lado el necesario planteo teórico técnico. Por el contrario, si se reduce todo nuestro campo a cuestiones técnicas y se exaltan “experiencias piloto” que habría que replicar, se deja de lado que ellas encuentran sus límites para llevarse adelante y extenderse a cuestiones políticas.

Aún más, si la cuestión de Salud Mental queda subsumida a debatir la situación de los manicomios varias cuestiones quedan eludidas. No sólo la política en Salud y Salud Mental, que va mucho más allá de los Hospitales Monovalentes. Sino también cuáles son los dispositivos teórico técnicos necesarios para poder llevar adelante una transformación. Y como se sostiene. Inclusive se puede utilizar la nueva Ley de Salud Mental para encubrir despidos y profundizar la privatización de la Salud. Es el caso en que el propio estado financie internaciones prolongadas de pacientes que antes estaban en hospitales públicos en pequeños manicomios privados, cuestión que sucede en la Ciudad de Buenos Aires.[13] Y además venderse como un avance. No es nada nuevo, Ronald Reagan ya había bastardeado la idea de desmanicomializar para cerrar manicomios, bajar costos y convertir pacientes en homeless. Lo que sucede hoy es sólo un avance en dicho camino con un barniz cientificista.

La complejidad de la situación de Salud Mental nos exige diferenciar y articular estos dos niveles de nuestras luchas. No sólo para denunciar cuando los cambios propuestos son meras declamaciones, sino también para pulir nuestros instrumentos y estar a la altura de las batallas que libramos.

Alejandro Vainer

Psicoanalista

alejandro.vainer [at] topia.com.ar