Dar en el blanco: En busca de Eros

El abordaje de las problemáticas psicosomáticas está hoy cada vez más presente en nuestra clínica. Este libro propone un abordaje de estas problemáticas. Aquí publicamos su rica presentación, donde la autora historiza los abordajes psicoanalíticos para llegar a la actualidad.

Este libro tiene una vocación sobre todo didáctica. Busca articular las ideas del Instituto de Psicosomática de París con las problemáticas clínicas en las cuales el sufrimiento del cuerpo prevalece, encubriendo o incluso sustituyendo al sufrimiento psíquico. Los conceptos que aquí exponemos son eminentemente freudianos, algunos de ellos revisados y ajustados a la luz de las singularidades que se revelan en el contacto de los psicoanalistas con los pacientes portadores de patologías orgánicas. Las diferentes figuras de lo traumático y su impacto en la organización psicosomática del paciente constituyen el hilo conductor.

El enigma psicosomático atraviesa la historia del psicoanálisis. El “salto misterioso del psiquismo en lo corporal”, evocado por Freud en torno al fenómeno conversivo, ¿se aplicaría a los pacientes somáticos? Sabemos que Freud realizó tempranamente una demarcación entre las psiconeurosis de defensa, como es el caso de la histeria de conversión y las neurosis actuales incluidas en los cuadros clínicos en los que las descargas de excitación no entrarían en el circuito de la sexualidad infantil y de la represión, sobrecargando los sistemas fisiológicos. Modelos, o sólo hipótesis de trabajo, relativos a los fenómenos psicosomáticos, se sucedieron en los años del descubrimiento del psicoanálisis, sin que el maestro demostrase gran interés, manifestando en algunos casos, hasta su desaprobación.

Sin pretender una gran precisión histórica, podemos evocar a G. Groddeck y su concepción de un “continuum somato-psíquico” llamado por él Ello, considerado como fuente única de la vida, y también de la enfermedad. Para este autodenominado “analista salvaje”, toda expresión patológica, incluyendo la orgánica, podría ser integrada en una cadena de sentido intrínseco a la historia del paciente. Aunque Freud adoptó en 1923 el concepto de Ello en su segunda tópica, situándolo como el gran caldero pulsional enraizado en el cuerpo, el monismo absoluto de Groddeck no lo convenció.

En estos mismos años, en el Instituto de Viena, tanto Wilhelm Reich como Sandor Ferenczi destacaron los límites del psicoanálisis en el tratamiento de algunas patologías y para estos dos grandes pioneros, la cuestión de la psique-soma y sus destinos fue un tema central. Para Reich, la constitución del carácter como estructura defensiva del narcisismo se extendió a la concepción del carácter como una “coraza muscular” y en los años ‘40, ya en los Estados Unidos aplicó sus investigaciones energéticas sobre el “orgón” (la fuerza vital universal reichniana) a patologías como el cáncer. La importancia de Reich fue significativa para la promoción de una concepción psicosomática del individuo; el impacto de su crítica social, denunciando la acción deletérea de la represión sexual y de sus consecuencias en la psicopatología, marcó la década de los ‘60. Desde el punto de vista de la técnica terapéutica su influencia en el desarrollo de las “nuevas terapias” de abordaje somato-psíquico fue considerable, aunque su concepción teórico-clínica se haya alejado sustancialmente del modelo freudiano.

Podemos considerar que Ferenczi fue verdaderamente el padre de la psicosomática psicoanalítica. Su preocupación por diferenciar los síntomas de naturaleza histérica de los síntomas de naturaleza no sexual, reveladores de fragilidades narcisistas vinculadas a núcleos traumáticos primarios, no dejó de evolucionar a lo largo de su obra. En sus escritos clínicos, Ferenczi evoca numerosos casos en los que se expresan síntomas somáticos, llegando a introducir la noción de “neurosis de órgano” para describir cuadros que, además de los síntomas ya incluidos en la categoría de neurosis actuales por Freud, incluyen trastornos orgánicos (gástricos, asmáticos, alérgicos, cardíacos, entre otros) abriendo de esta manera la vía para la psicosomática moderna. Con Ferenczi se consolidó una verdadera teoría del trauma, a través de su conocido retorno a la temática de la seducción del niño por el adulto, relegada por Freud a su dimensión de fantasía. Podemos destacar finalmente, el carácter determinante atribuido a los traumas tempranos en la construcción del sujeto y su influencia en los fenómenos psicosomáticos.

La Escuela de Chicago se desarrolló en suelo estadounidense en la década de los ‘40 por uno de sus discípulos, Franz Alexander, que da testimonio de la fecundidad de Ferenczi. Con Alexander, la noción de neurosis vegetativas se extenderá, postulando que las emociones durablemente reprimidas, en el plano psíquico, movilizan las vías nerviosas autónomas llegando a comprometer a los órganos, desencadenando en consecuencia, en el plano somático, trastornos funcionales que pueden estar en el origen de las enfermedades lesionales. En este modelo, cada emoción corresponde a un síndrome específico de manifestaciones fisiopatológicas, lo que justificaría la proposición de una verdadera clasificación de perfiles de personalidad (con sus respectivos patrones de funcionamiento emocional) a los que se asocian ciertas enfermedades, las llamadas psicosomáticas (asma, úlcera, hipertensión, etc.). Podemos notar a lo largo de los años (Alexander fue fundador del Instituto de Psicoanálisis de Chicago en la década de los ‘30) la fuerte impregnación del modelo médico en la Escuela de Chicago, respaldando su fundamento teórico-clínico en la investigación neuro-fisio-psicológica. En este contexto, no podemos dejar de recordar la noción de estrés, que se ha convertido en la gran referencia en materia de medicina psicosomática, llegando de cierta manera a ofrecer un verdadero sistema explicativo de una serie de cuadros patológicos. Aunque el “síndrome de adaptación” que define al estrés se encuentra a una gran distancia del modelo psicoanalítico, también incluye la noción de traumatismo. Los estados mórbidos descritos en las “enfermedades del estrés” se asocian actualmente con los llamados estados “postraumáticos”, y sus manifestaciones somáticas, a menudo tratadas por las técnicas cognitivoconductuales.

Al otro lado del océano se impuso el tema del traumatismo en la década del ‘40 como para Freud, en la década del ‘20, bajo el impacto de la primera gran guerra. Con el renacimiento del psicoanálisis en Francia al final de la segunda gran guerra, resurgió el tema del problema económico del aparato psíquico y de los obstáculos en la resolución de los conflictos pulsionales por la vía psicodinámica. La ruptura del equilibrio psiquesoma en circunstancias traumáticas, y el posterior desencadenamiento de somatizaciones, surge como paradigma de una nueva perspectiva en la psicosomática psicoanalítica.

En el contexto de la época, en lo que se refiere al misterioso “bodymind problem”, destacamos que los años ‘50 - ‘70 fueron muy fecundos en la Sociedad Psicoanalítica de París (SPP), favoreciendo el desarrollo de diversas líneas de desarrollo. Considerando algunos elementos de la historia, podemos pensar que el interés por el enraizamiento somático de la pulsión y el lugar del cuerpo, en el psicoanálisis, de manera general, se ha convertido en uno de los puntos de inflexión de la división de 1953, que culminó con la disidencia de Jacques Lacan en la SPP. Una teoría del significante que prescindiera radicalmente de las preocupaciones relacionadas con el cuerpo biológico, habría sido uno de los ejes de la discordia.

Con René Diatkine, Michel Soulé y Serge Lebovici, la psiquiatría infantil y del adolescente dio un salto cualitativo, aunque apoyada por investigaciones innovadoras en neuropsicología, desarrolladas, por ejemplo, por Henri Wallon y René Zazzo, el compromiso de estos autores y psicoanalistas con la teoría del inconsciente sexual, el desarrollo pulsional infantil y el impacto de las relaciones tempranas en la psicopatología fue considerable. Otro gran nombre de la época fue el de Julián de Ajuriaguerra, neuropsiquiatra y psicoanalista, que creó junto con la fisioterapeuta Gisele Subiran un campo de trabajo e investigación: la “psicomotricidad”.

Disciplina que combinaba los datos del desarrollo psicomotor con las características singulares individuales, intrapsíquicas e interrelacionales, rechazando las tipologías preestablecidas (como proponía Wallon). Con su fructífera noción de “diálogo tónico-emocional”, Ajuriaguerra destacó el lugar del cuerpo en la relación objetal y sus implicaciones en la dinámica transfero-contratransferencial, concepción que fue integrada al método de relajación que su grupo desarrolló y que posteriormente dio lugar a un dispositivo de gran interés, la psicoterapia psicoanalítica corporal.

En este terreno germinaron, a principios de la década del ‘50, los estudios de Pierre Marty y Michel Fain sobre raquialgias y cefaleas, y fue publicado el famoso artículo sobre la “Importancia del papel de la motricidad en la relación de objeto”, escrito a cuatro manos por estos pioneros.

La noción de “organización psicosomática” no tarda en ser concebida, declinada a través de los casos clínicos presentes en la “Investigación Psicosomática”, obra inaugural de la Escuela de París publicada en el año 1962, con la participación también de Michel de M’Uzan y Chrisitian David. Propia de cada individuo, la organización psicosomática estaría constituida por el conjunto de las manifestaciones psicoafectivas (verbales o no), así como sensoriomotoras (gestuales o comportamentales), e incluiría también todos los procesos fisiológicos (normales o patológicos).

En esta perspectiva, la economía psicosomática individual estaría sujeta a un constante movimiento de organización, desorganización y reorganización, implicando procesos transformacionales en los que todos estos niveles participan de forma e intensidad variable. La existencia de una relación inversamente proporcional entre la presencia de síntomas somáticos y la ausencia de mecanismos de defensa psíquica, capaces de transformar por la vía mental los traumatismos experimentados por un sujeto determinado, fue el gran axioma de la Escuela de París. Las investigaciones psicosomáticas y la práctica clínica mostraron ciertas particularidades del funcionamiento mental de estos pacientes que contrastaban con las organizaciones neuróticas o psicóticas, particularmente con respecto a la calidad de las llamadas operaciones de “mentalización”, o sea de “psiquización”. Estos pacientes se convertirían, según De M’Uzan en “esclavos de la cantidad”, sometidos a cargas de excitación “descalificadas”, “despulsionalizadas”, volviéndolos frágiles y propensos a la somatización.

La famosa advertencia de De M’Uzan “el síntoma somático es tonto” (“le symptôme somatique est bête”) marcó una época. No sería entonces un “salto de lo psíquico en lo somático”, sino un síntoma no menos misterioso “que habría roto toda conexión con lo psíquico”. Una ruptura radical con el modelo de histeria quedaba de esta manera fijada, restableciendo una cierta continuidad con el linaje de las neurosis actuales freudianas, y sus sucedáneos, las neurosis traumáticas. La cuestión de la falta de sentido simbólico del síntoma somático se convirtió en el factor diferencial entre las diversas corrientes psicosomáticas.

Autores como Jean-Paul Valabrega en Francia o Luis Chiozza en Argentina sostuvieron la presencia de un sentido fantasmático, que tendría que ser revelado en el síntoma somático. Otras posiciones más templadas fueron desarrolladas, por ejemplo, por la prolífica autora neozelandesa Joyce Mc Dougall que señaló núcleos de histerización primaria en pacientes somáticos, o por el gran pionero kleiniano de origen vasco Ángel Garma, para quien los trastornos somáticos se corresponderían con las intrusiones de la imago materna (los de la esfera digestiva, particularmente).

Algunos autores que trabajaron al lado de Marty desarrollaron sus propias teorías, como Jacques Press enriqueciendo su pensamiento con las ideas de Donald W. Winnicott y Wilfred Bion, o Christophe Dejours que encontró en la teoría de la seducción generalizada de Jean Laplanche elementos para proseguir sus propias investigaciones.

Con respecto a la cuestión del sentido de la somatización, Dejours había propuesto en los años ‘80 la noción de “somatización simbolizante”, que partía de la ausencia de significado simbólico del síntoma en su origen, pero afirmaba su destino de llegar a ser simbolizado, durante el proceso analítico y en la transferencia. Esta posición que fue rechazada en la época de Marty, finalmente ha llegado a prevalecer a lo largo de los años a través de nuevas formulaciones.

La segunda generación de psicosomatólogos de la Escuela de París, representada principalmente por Claude Smadja, Gérard Szwec y Marilia Aisenstein, vino a integrar, en la línea de Michael Fain, el dualismo pulsional freudiano, con el que Marty no se alineaba. El tema de la defusión pulsional y de los efectos de la destructividad en la desorganización psicosomática se han vuelto centrales en las últimas dos décadas. Las contribuciones de André Green y B. Rosenberg referidas al trabajo de lo negativo y al masoquismo mortífero se han convertido en las nuevas claves de lectura en el enfoque de lo que llamo “clínica de la excitación”.

A través de los capítulos que componen este libro, los conceptos aparecerán y reaparecerán, creando, como en un caleidoscopio, varias figuras teórico-clínicas de nuestra práctica clínica cotidiana con pacientes somáticos. Implicada con la transmisión de lo que aprendí, espero enriquecer la comprensión de cada lector sobre el “nudo psicosomático” pues, parafraseando a Marty, “nos aporta a cada instante de nuestra vida, incluso la más íntima, la evidencia de su existencia.” ◼