Crisis, drogas y Comunidad Terapéutica

Las crisis
Maxwell Jones decía en 1968 que la Comunidad Terapéutica –término puesto en boga por él- "proporciona una situación de laboratorio para experimentar con métodos que resuelven productivamente situaciones de crisis vitales".
Para esta ocasión, propongo definir como "crítica" aquella situación en la que desembocan una persona, grupo, familia o institución, en razón de haber perdido múltiples apoyos. Esta pérdida puede producirse en forma gradual, o masivamente, y pone en juego tanto las vulnerabilidades inconscientes específicas, como los recursos saludables disponibles para su tramitación psíquica por la vía de cadenas asociativas.
En la vida cotidiana disponemos de redes de apuntalamiento múltiples conformadas a partir de nuestros vínculos con personas significativas afectivamente, con nuestra familia (nuclear y extensa), con los grupos sociales de pertenencia, las instituciones y las producciones culturales colectivas (tales como los mitos, ideologías y religiones) que en su diversidad y multiplicidad, nos sirven de apoyo frente a situaciones dominadas por un gran desamparo, pérdidas catastróficas y estrés siderante.
Usualmente estos apoyos están organizados -de un modo virtual- en redes interdependientes que comprometen a una pluralidad de personas y se ponen en juego frente a problemáticas ante las cuales se es extremadamente frágil.
El confrontarnos con estas situaciones especialmente dolorosas –para lo cual debemos desarrollar dispositivos de seguridad afectiva y confianza entre los participantes- puede ser la ocasión para una enriquecedora instancia elaborativa que conduzca a los implicados a rescatar aspectos saludables, logrando así un afianzamiento de la unicidad psíquica e identidad.
¿Qué ocurre cuando la crisis, vivida como catástrofe, es la resultante de una situación que provoca una pena intolerable que se evita consumiendo sustancias psicoactivas?

El “paciente” adicto
Quiero destacar que lo que para mí entra en crisis, es todo un complejo sistema familiar y relacional.
El paciente adicto que tiene una estructura psicótica, que es aquél con el que trabajamos en CASTALIA, no ha llegado a constituirse como un sujeto individual en tanto no funciona como alguien discriminado de su estructura familiar. Ciertamente, emerge como el representante de una situación disfuncional que requiere atención específica para sí, pero no está individualizado más allá que como el problemático. En estas familias aglutinadas no encontramos una clara separación de funciones y de roles, de separación entre las generaciones, etc. Es un conglomerado, con sus integrantes amalgamados, el que funciona adictivamente, es decir, de modo patológico y patogénico. El adicto psicótico –o el psicótico adicto- es el más vulnerable de ese conjunto donde cristalizó lo adictógeno/psicótico circulante por la estructura familiar. Lo adictógeno/psicótico debemos entenderlo como un concepto dinámico que no alude a la adicción localizada en un sujeto, sino a un fantasma circulante transindividualmente que puede cristalizar en uno o más miembros de una familia. Este circulante patológico y patogénico, funciona como moneda de intercambio entre los miembros de la familia, entre sus grupos de pertenencia, en el grupo terapéutico y la institución, siendo lo que torna a las crisis (y su procesamiento) como algo cuya resolución es extremadamente compleja. Para trabajarlo analíticamente se requiere un abordaje que incluya múltiples perspectivas (técnicas y estratégicas) por parte de un equipo numeroso para que haya un apuntalamiento recíproco.
Lo que hemos visto en nuestra práctica clínica, es que lo doloroso e intramitable psíquicamente, son situaciones donde confluyen –de modo inconsciente- el desamparo afectivo, las pérdidas masivas, frustraciones de deseos y necesidades imperiosas e incontenibles y un futuro cerrado, carente de perspectivas e ideales.

Los factores terapéuticos
¿Qué consideramos como terapéutico –analíticamente hablando- y en qué radica lo terapéutico de una institución destinada a trabajar esta problemática?
En principio, lo terapéutico es la creación de una red estructurante y apuntaladora frente a la situación de desamparo radical y pérdida masiva de los ideales, que ofrezca una salida alternativa al consumo de sustancias como forma de tramitar el dolor psíquico. Esta red, diferente a las usualmente conocidas por la persona y su familia, es la que se ofrece, en un clima de continencia afectiva y solidaridad, para que sea posible una gradual asunción de la situación penosa que quiso evitarse apelando al uso/abuso o adicción a sustancias psicoactivas.
Esta red terapéutica, alternativa a los grupos que estimulan la adicción, está integrada por los concurrentes al grupo de tratamiento (terapeutas y no terapeutas). Además, por las familias de estas personas y por la estructura institucional que con su normativa trófica y habilitante, se contrapone a la legalidad supletoria y perversa que caracteriza a las situaciones adictógenas con las que se estaba ensarzado. Esta red terapéutica comunitaria, de la que los terapeutas son custodios por la función asumida (pero cuyo cuidado no los compromete sólo a ellos, sino a todo el colectivo) es la encargada de promover el proceso terapéutico, vale decir, los cambios posibles en los individuos y sus familias, así como en la propia institución.

Factores terapéuticos específicos
Cuando predomina la fragmentación psicótica, la impulsividad y los frecuentes pasos al acto, tenemos que desarrollar una propuesta terapéutica tendiente a crear espacios de mentalización (por las exoactuaciones) y de síntesis (por la fragmentación) para preservar una vida psíquica profundamente agredida y empobrecida. Todo lo que propicie un espacio mental reunificado adquiere una dimensión ética ya que apunta a desarrollar lo distintivamente humano. La búsqueda del sentido que para cada uno –y para el grupo- tiene cada actividad (desde el compartir una merienda hasta proyectar y realizar una salida grupal), se transforma en una oportunidad para la creación de un espacio donde lo reflexivo/afectivo nos remite a su dimensión simbólica . Voy a mencionar un par de ejemplos de la práctica.
En una ocasión, una terapeuta estaba trabajando con un grupo de pacientes intentando que diferenciaran sus estados de ánimo y afectos, y que pudieran identificarlos y nombrarlos. La tarea propuesta era hacer caras con arcilla y pintarlas con un solo color: caras alegres, tristes, de sorpresa, amor, enojo, etc. Los integrantes del grupo sólo tomaron dos colores para pintar lo que cada uno había hecho: el negro y el blanco. Uno de ellos comenta: “el negro es un color bárbaro porque tiene de todo”, y pinta todo color negro. Otro usa el blanco porque es el color de Dios y Dios está en todo lo bueno.
La terapeuta, impactada por este mundo maniqueo, percibe que los integrantes del grupo empiezan a ponerse hiperactivos y resuelve ir a la cocina y traer comida. Se abalanzan sobre ella y la devoran vorazmente. Luego retoman espontáneamente la tarea, abandonando el empleo del blanco y el negro en su pintura. Pintan las caras restantes utilizando todo el espectro de colores y les adjudican un afecto que dicen que ése color en particular representa y no otro. La comida –en ésta precisa ocasión- generó un espacio de mentalización para los afectos, que inicialmente eran todos negros o todos blancos.
La otra situación a la que quiero referirme, está relacionada con las posibilidades de síntesis o reunificación. Un paciente, alucinado y perseguido, se pone en cuatro patas debajo de una mesa para buscar algo. Esta situación provoca terror en el resto que se van desorganizando afectiva y comportamentalmente: uno va al baño, otro a fumar, otro se balancea en su silla inconteniblemente, otro toma una pelota y comienza a hacerla picar. El terapeuta de ese grupo resuelve en ese momento, tomar un gran cartón y materiales que previamente –durante una caminata por los alrededores de la Comunidad Terapéutica- habían salido a recoger. Coloca el cartón, los materiales y varios tipos de sustancias adhesivas, diciéndoles con voz enérgica: “ahora vamos a armar el grupo entre todos”. Sorpresivamente, cada uno sale de su mundo y se vuelca –al principio frenéticamente y luego con más calma- sobre el cartón y va pegando los materiales recogidos durante la caminata.
Mientras hace la tarea, uno de ellos dice: “éste sos vos, éste soy yo, éste es el perro, éste es el porro, éste es el aire, ésta la habitación, éstas son tus piernas, éste mi brazo...” y así sucesivamente.
Construyen una especie de Guernica que luego cuelgan en la pared y la bautizan yo y nosotros.

Ideas para concebir la comunidad terapéutica psicoanalítica de los albores del tercer milenio
¿Qué es una Comunidad Terapéutica para el tratamiento de las adicciones?
Tal como yo la entiendo es la que un grupo instituyente ha instituido, con el propósito de promover alternativas para un estilo de vida que estaba organizado en base al consumo de sustancias psicoactivas. Entre dichas alternativas: ser un lugar donde se privilegia el no consumo y donde hay una escala de valores que incluyen la reciprocidad, la honestidad, la solidaridad y la cooperación entre los participantes del proceso terapéutico.
La Comunidad Terapéutica –en su modalidad residencial o diurna- es apta para la resolución productiva de las crisis desorganizantes, y que llevan a recurrir al consumo de sustancias psicoactivas, en la medida en que el campo vincular dinámico donde se desarrollan las actividades esté volcado hacia el polo trófico. Si la institución es invadida por la vertiente tanática su supervivencia como institución terapéutica se verá seriamente comprometida. La red terapéutica lo es, en tanto se sustenta en el vector trófico que apuntala la vida (el crecimiento, los afectos recíprocos y solidarios, la derivación de los impulsos hacia fines productores de cultura y que propician la consolidación de una identidad sintética y cohesiva, promoviendo modelos identificatorios diferentes de los que traen los consumidores de sustancias).
Cuando el marco institucional (las reglas de funcionamiento instituidas), deja de ser un continente adecuado para los afectos más primarios, irrumpen el caos desorganizante y la transgresión a las reglas de convivencia habilitantes para producir y crear.
Este empuje de todo lo tanático generalmente es contrarrestado, a los efectos de la supervivencia, reproyectando dichos aspectos destructivos y mortíferos sobre los grupos e individuos más vulnerables que son los que entran en crisis. Hemos podido identificar en nuestra labor clínica una serie de factores tanáticos atentatorios de la vida institucional que terminan afectando a los grupos, familias e individuos más frágiles.
Destaquemos que la Comunidad Terapéutica, para ser efectivamente terapéutica, debe cuidar de ser abierta al entorno sociocultural donde está inserta, tiene que promover una actitud activa, participativa y crítica frente a las situaciones cotidianas que deben enfrentarse y resolverse, siendo esencial una delegación personalizada de las funciones que allí se realizan en base a la capacidad que se evidencia (o no) para su ejercicio.
Hay entre los concurrentes a ese lugar una comunidad de supuestos (ideas, fantasías,
representaciones, valores, etc.) que actúa como factor cohesivo. A través del programa de actividades y de las tareas concretas a realizar -en condiciones de seguridad afectiva- se reactivan los conflictos y se van elaborando en forma conjunta a lo largo del proceso de tratamiento. Desde nuestra formación nos resulta útil esclarecer psicoanalíticamente el proceso terapéutico ampliando el campo del psicoanálisis a lo que acontece en la Comunidad Terapéutica.

Algunas conclusiones
Desearía cerrar esta presentación sintetizando alguno de mis propósitos:
1) Las Comunidades Terapéuticas son la modalidad indicada para tratar adecuadamente lo psicotóxico circulante en la familia y cristalizado en alguno de sus integrantes ya que estas instituciones incluyen a la familia y al contexto social que está involucrado .

2) Para que la Comunidad Terapéutica sea efectivamente terapéutica es necesario analizarla a ella y a su funcionamiento en forma constante, del mismo modo que analizamos la tarea, los grupos, las familias y los que concurren para tratarse.

3) Nos ha resultado más útil pensar en lo adictógeno y lo psicótico circulando o fijándose en diversas personas o situaciones que entran en crisis (porque son específicamente vulnerables en su inconsciente ante determinados conflictos), que hablar del adicto, o de la adicción, o de la psicosis.

4) El recurso terapéutico de la confrontación, inaugurado por Ch.Dederich en Synanon, no puede ser empleado en forma indiscriminada sin tomar en cuenta la estructura mental del confrontado. Para ello, es necesario crear un espacio de mentalización sobre el cual poder operar psicológicamente .

5) El Psicoanálisis, ampliado al campo de la Comunidad Terapéutica y al proceso terapéutico que en ella se desarrolla, es una herramienta útil para comprender y orientar nuestra praxis. En tal sentido, al Psicoanálisis del tercer milenio lo vemos como un campo que tiene que ocuparse de aquellos aspectos de la vida cotidiana que nos provocan sufrimiento psíquico e ignoramos los porqué. Es un campo de exploración e indagación de lo irracional en los individuos, sus vínculos, la familia, las instituciones, la sociedad y sus producciones culturales.

Eliseo Miguel González Regadas
Psicoanalista (Uruguay)