Anorexia y bulimia

Introducción
La asociación entre la experiencia clínica y los desarrollos teóricos actuales, me permitió pensar ciertas cuestiones en torno a la alteración somática por ingesta y la aparición de rasgos paranoides, entre otros. El trabajo en el consultorio, así como también las supervisiones de pacientes bulímicos y anoréxicos en los diferentes hospitales municipales, me plantearon interrogantes sobre algunos actos suicidas, más precisamente intentos de suicidio. Creo que estos pacientes no alcanzaron su cometido por el deseo de encontrarse en un estado de agotamiento energético como expresión de la pulsión de muerte, es decir, terminaron exhaustos en la tentativa.

Me llamó la atención que tales actos suicidas estuviesen asociados a un encierro narcisista materno desde el cual se desestimaba al paciente, no podía incluirse en la memoria materna. Estos hechos manifestaban exageradamente una pasión por matarse o dejarse morir. Algo, que involucraba a otros, los convertía en pasionales. Recuerdo el caso de un paciente que después de comer desaforadamente y padecer una diarrea incontrolable, le sugirió a un amigo el matarse juntos. Es común que surja en el relato de pacientes con patologías tóxicas, como por ejemplo los alcohólicos, el deseo de desprenderse de su pensamiento, provocándose diarreas. Que el intestino quede vacío de contenido expresa la fantasía de que la mente ha seguido el mismo camino. Es también comprobable que la incorporación de alimentos no tiene como objetivo su sedimentación, sino el hecho de ser evacuados.
Un denominador común en estos pacientes era la presencia de sentimientos muy intensos que remitían a relaciones primordiales ínter subjetivas. Uno de los sentimientos que aparecía con frecuencia y con una violencia inusitada, eran los celos. Un fuerte sentimiento de exclusión (celos) referido a otro no diferenciado con claridad, a diferencia de los celos edípicos en los que existe un otro claramente distinguible y una elaboración de la causa por la que se fue separado de la madre.
Dicho sentimiento de exclusión se presentaba ligado, por un lado, a un complejo fraterno y por otro, a un encierro narcisista materno, que dejaba al paciente arrojado a situaciones en las cuales peligraba su vida como una forma de reproducir la desestimación padecida por la falta de investidura materna.

Sentimiento de exclusión y empatía materna
Varias situaciones pueden ejemplificar el sentimiento de exclusión. Me he preguntado por qué estos pacientes nos llamaban a altas horas de la noche o por qué se enfurecían cuando terminaba la sesión.
Los llamados eran casi siempre después de las doce de la noche, contenían mucho de furia y de urgencia, como para que yo no tuviese otra opción que atenderlos o llamarlos inmediatamente. En el relato posterior a la llamada se percibía el deseo de estar incluido en la escena, de hecho ya lo estaban. Uno de los pensamientos era interferir, violentar, ya que los pacientes suponían que me enfurecía. En realidad la violencia tenía como destino final los propios pensamientos de los pacientes. Con respecto a la finalización de la sesión, el ingreso de otro paciente los remitía a la idea de que éste los expulsaba del diván. Estos pacientes no traducían que la sesión había llegado a su fin, sino que tenían que irse porque otro llegaba, y yo en complicidad con el recién llegado, los expulsaba. Obviamente, se plantea el vínculo fraterno, pero con una salvedad, que el hermano tiene características particulares.
Lo que interesa ahora es que podamos desarrollar lo que ocultan estos actos, qué procesos psíquicos generan el sentimiento de exclusión que se evidencia en actos violentos.
En el discurso de los pacientes anoréxicos y bulímicos se encuentran relatos tales como: “nací después de la muerte de un hermano”, “nací después de varios abortos que se hizo mi madre”, “mi madre me dijo que me hubiera querido abortar”. Freud, en Inhibición, Síntoma y Angustia, plantea que la madre debe continuar por otros medios la relación intrauterina; es decir, debe reconstituir esa relación perdida, por otros caminos. La incondicionalidad materna sólo se recupera por medio de la empatía materna, la cual expresa que madre e hijo son uno, pero diferentes, ya que algo se perdió. La empatía materna incluye la pérdida que significó el nacimiento de un hijo. Para que alguien nazca, una madre debe sentir una pérdida.
Recordaba que F. Dolto plantea la importancia del acunamiento. La autora dice que éste permite procesar el duelo del corazón perdido, es decir, el ritmo del corazón materno, sentido intrauterinamente. En pacientes con patologías tóxicas resaltan las fallas en estos procesos.
El sentimiento empático hace que la madre responda adecuadamente, sea en relación con las necesidades orgánicas, como con el acunamiento, con el tocar, el mirar. Una paciente me comentó en una sesión que su hija vomitaba todo lo que ingería. La pediatra, con mucho tacto y escucha, le sugirió que esperara un poco, ya que los médicos habían indicado ciertas operaciones y radiografías sumamente dolorosas y traumáticas para el bebé. Le pregunté cómo la alimentaba, me respondió que mirando la televisión y diciéndose a sí misma: “¿cuándo terminará?” Le interpreté que quería sacársela de encima así como la madre lo había hecho con ella. Esta paciente me comentó que le decía a su madre, “vos no me escuchás”, la madre le respondía “sí”, y a continuación le repetía cada palabra que ella había dicho. La paciente le contestaba: “repetís lo que yo dije, pero estás en otro mundo, encerrada”. Le sugerí que le diera de comer a su hija mirándola, sentada, y que apagara el televisor, es decir, que estuviera con ella, compartiendo el darle de mamar. A la sesión siguiente, contó que su hija había dejado de vomitar, y que le sorprendió que su hija la mirara. La beba no volvió a vomitar.
Vemos entonces que la mirada materna, expresión de la empatía, es una mirada que inscribe, que toca, que hace que el alimento satisfaga una necesidad, y en consecuencia, marca un camino a la pulsión de auto conservación que se dirigirá luego a un objeto fuera del propio cuerpo, es decir, se opone a la estasis de la pulsión de auto conservación. Constituye una acción específica muy importante para la vida del bebé, que generará el soporte, el apuntalamiento para la pulsión sexual.

La empatía materna en pacientes con patologías tóxicas se constituye precariamente, y como dice Freud, la pulsión de auto conservación se trastoca para dejar el camino libre a la pulsión de muerte. Aquí el autor plantea que es necesario que se adose al superyó sádico el trastorno de la pulsión de auto conservación para que un sujeto se dañe a sí mismo.
En El Banquete, Aristófanes habla de la aspiración de las dos mitades a reunificarse. Una vez practicada la división (se refiere a cómo Zeus cortó en dos a los andróginos) cada mitad deseaba reunirse con su otra mitad. Cuando se encontraban, se enlazaban tan estrechamente con sus brazos que en cada uno de los dos individuos se perdía el sentido más elemental de todo ser vivo: el de auto conservación. Se estrechaban tan fuertemente en su deseo de volver a unirse que se dejaban morir de hambre y de inercia, pues una mitad no quería hacer nada sin la otra.
La constitución precaria de la empatía materna sostiene por un lado lo vital en cada uno, y por el otro se pierde el sentido más elemental de todo ser vivo: la autoconservacion. En realidad dicha pulsión en su trastorno recorre el camino más corto, por ejemplo los actos suicidas o el dejarse morir. En estas dos situaciones hay un llamado desesperante a que alguien lo desee vivo.
Dicha constitución, en su precariedad, deja el terreno libre a la adhesividad, al pegoteo, a un adherirse desconectado, sin la atención que expresa el afecto, la vitalidad materna. No hay nacimiento, en el sentido de un ser vital, comandado por lo pulsional, como motor, generador, con exigencia de trabajo.
Los actos suicidas como el dejarse morir se insertan en ese espacio de desconexión materna. Tienen como finalidad descargar toda energía vital, además de ser una expresión de cómo estos sujetos estuvieron muertos. Estaban muertos antes de dejarse morir.
La muerte tiene como condición necesaria un nacimiento: estos pacientes nacen a condición de morir. No piensan que desaparecen, sino que retornan a un estado prenatal. Se dejan morir o cometen actos suicidas para nacer en la mente de la madre, ya que no han nacido, otro ocupa su lugar en la mente materna. Ese otro es un desaparecido, no está, pudo haber sido un bebé muerto, abortos anteriores, o en algunos casos, un marido violento, invadido por los celos, que encierra a la madre y no le permite la conexión con su bebé.
Es interesante subrayar que el lugar que desean tener en la mente de la madre no es por medio de una inscripción, sino por ser recordados como muertos. Una paciente decía, que si se moría, entonces su madre se iba a ocupar de ella y no de sus hermanos. Este pensamiento nos remite a la precaria empatía materna, desde el encierro, la madre no dio lugar a la vitalidad del encuentro empático, a que sea en un comienzo, el afecto como cualidad en lo inconsciente, el sentimiento de sentirse vivo, o la inscripción de una huella, alguien que es pensado.

Complejo narcisista materno y complejo fraterno.
¿Por qué dejar una huella, dejándose morir? La huella o inscripción en la mente de la madre tiene una particularidad, no está al servicio de la conexión materna por medio de la empatía, sino del autismo materno, que se piensa como causa de la no-inscripción. Recordando a la paciente anterior, fue el encierro narcisista el que dejó al bebé vomitando; con su encierro, la madre lo vomitaba, lo abortaba.
Lo que buscan estos pacientes es potenciar ese encierro; se trasforman ellos en la causa del encierro narcisista materno. Promueven aquello que suponen que los excluyó, es decir, si su madre no estuvo conectada, es que estuvo retraída, metida en la relación con un muerto, con alguien desaparecido. “Yo quiero ser ese desaparecido”, dicen ellos. La madre también está desaparecida, por la relación con ese muerto, en su encierro narcisista.
En este contexto, los hermanos vivos y/o muertos, en el pensamiento de los pacientes, impidieron el nacimiento de ellos; surge entonces una rivalidad intensísima, sólo hay espacio para uno, con la salvedad de que ese espacio es para el encierro narcisista materno. Tanto el dejarse morir como los actos suicidas, revelan el deseo de eliminación de todos los hermanos. La madre se encerrará con los muertos, y los demás quedarán excluidos.

Yo real primitivo vs. Superyó
Freud en su artículo “El yo y el ello”, señala: “Toda angustia es en verdad angustia ante la muerte, difícilmente posee un sentido y en todo caso, no se la puede justificar. Más bien me parece enteramente correcto separar la angustia de muerte de la angustia de objeto (realista) y de la angustia neurótica.”
Explica Freud que la angustia ante la muerte plantea un serio problema al psicoanálisis pues “muerte” es un concepto abstracto de contenido negativo, para el cual no se descubre ningún correlato inconsciente. El único mecanismo posible de la angustia ante la muerte sería que el yo diera de baja en gran medida a su investidura libidinal narcisista y por tanto se resignara a sí mismo, tal como suele hacerlo en el caso de angustia con otro objeto. Opino que la angustia de muerte se juega entre el yo y el superyó.
Freud relaciona la angustia de muerte con la melancolía y dice: “el yo se resigna a sí mismo porque se siente odiado y perseguido por el superyó, en vez de sentirse amado. En efecto, vivir tiene para el yo, el mismo significado que ser amado. Si se ve abandonado decide dejarse morir”.
La ausencia de una madre protectora deja abierto el camino al deseo de dejarse morir. Se instala en el terreno del yo real primitivo, en su constitución fallida, que sigue imperando la alteración interna, como proceso endógeno opuesto a la acción especifica.
En este terreno se juega la entrega a la muerte como en los estados de marasmo. La desconexión materna se convierte en intrusión violenta, sensual, intoxicante, la madre es la representante de la pulsión de muerte. Aclaremos algunos conceptos en relación al yo real primitivo, por ejemplo, sus funciones: una de ellas es la de distinguir estímulos endógenos (pulsionales ) y exógenos, los primeros son significativos ya que un tipo de conciencia (inicial) se constituye siendo sus contenidos las incitaciones intracorporales, vía estados afectivos y registros propio e interoceptivos. Recordemos que en estos pacientes esta conciencia falta. Esta primera organización psíquica que es el yo real primitivo contiene la primera cualidad psíquica que es el afecto, impronta del encuentro entre la vitalidad materna y las pulsiones del infans. Ya mencionamos en los párrafos anteriores la falla en este encuentro y en consecuencia la fijación a un trauma inicial. Esta fijación mantiene el imperio de la alteración interna como mecanismo inverso al principio de constancia, lo cual evidencia el predominio de la pulsión de muerte. El principio de constancia corresponde a las pulsiones de auto conservación. Es aquel que tiene como objetivo mantener cierta energía vital sin desembarazarse de ella, es decir, un cero relativo, en el campo del principio de constancia la acción especifica impera, es decir, el encuentro de las pulsiones con un objeto fuera del propio cuerpo, aunque el bebe no lo diferencia.

Carlos Alberto Títolo
Psicoanalista
catitolo [at] lvd.com.ar

(*)Trabajo presentado en el Primer Congreso Patagónico sobre "Nuevos paradigmas, instituciones y subjetividad", octubre de 2003, Trelew"