Crisis de la psiquiatría

La medicina contemporánea: la hegemonía del paradigma biomédico reduccionista

La dimensión antropológica de la tarea del médico ha pagado un duro tributo a la influencia y al poder que la tecnología viene brindando, en las últimas décadas, al diagnóstico y a la terapéutica. Los logros alcanzados por esa vía no se han articulado con una concepción integral del paciente que pierde, muchas veces, su condición humana detrás de las cifras estadísticas y los criterios mecanicistas biológicos de normalidad y salud. El saldo, de tanta excelencia científica, también es un empobrecimiento de la perspectiva humanística de la labor médica. La problemática que originan los descubrimientos e invenciones en el área de la genética, la farmacología, la exploración funcional, la cirugía protésica y de transplantes, por mencionar solamente las adquisiciones más recientes, obligan a replanteos éticos profundos y cuestionan los criterios utilizados hasta el presente para la actividad de los médicos.

Por otro lado, factores externos al campo de la Medicina: políticos, sociales y económicos; tales como la caída del Estado Benefactor, la profunda mercantilización de los Servicios Médicos y la crisis del Hospital Público, la precariedad del empleo profesional, el nuevo perfil de los usuarios (ex-pacientes), los intereses de las industrias farmacéutica y de aparatología, etc., están influyendo más hondo que nunca en la conformación de la currícula médica de grado y de post-grado y en el ejercicio profesional. Pero inclusive están influyendo, más que nunca, en la definición de lo que es un médico y lo que es la medicina.
Aunque breve y seguramente incompleta esta enumeración de fenómenos basta como para aventurarse a afirmar que el paradigma médico se encuentra en crisis.

Avatares de la psiquiatría contemporánea

El análisis específico del campo de la psiquiatría, dentro de las especialidades médicas a las cuales pertenece, nos permite verificar que el reduccionismo bio-médico ha llegado al ámbito de la medicina mental.
En primer lugar, debemos considerar que la Psiquiatría se encuentra, en tanto un saber que se nutre y dialoga con otras ciencias y disciplinas, en una encrucijada compleja (ver Cuadro I) ya que de la dinámica propia de esas ciencias y disciplinas relacionadas con nuestra especialidad surgen constantemente conocimientos y teorías que ponen en tensión y revisión lo que la psiquiatría va integrando de las mismas.

CUADRO I

                                                          Psicología
                                                                                                  Medicina
                        Etnología
                                                                                          Psiquiatría de enlace
                       Sociología                                                         Psicosomática
                     Criminología                                                            Biología
                                                        

                                                        PSIQUIATRÍA                         Genética
                                                                                                     Sistema

                                                                                                   inmunitario

                                                                                                Neurofisiología
                   Psicoanálisis                                                          Endocrinología

                      Filosofía                                                                    Etología
                   Epistemología
                                                      Desarrollo infantil             Ciencias cognitivas

                    Lingüística                Inteligencia artificial

Por otro lado, desde el punto de vista epistemológico interno, nuestra disciplina muestra una carencia de consenso en la comunidad de especialistas respecto del paradigma psiquiátrico contemporáneo.
En efecto, a poco de echar una mirada crítica sobre las prácticas y teorías de la psiquiatría actual, debemos reconocer que estamos progresivamente obligados a aceptar relaciones cada vez más arbitrarias entre nuestros gestos técnicos y nuestra capacidad de formalizarlos teóricamente en forma consensuada.
El paradigma dominante que nos contenía hasta los años ´70, el de las Grandes Estructuras Psicopatológicas, surgido de la influencia de la Gestaltheorie, la lingüística estructural y la neurología globalista y expresado en las corrientes fenomenológicas, especialmente en la obra de Minkowsky y Binswanger, en el psicoanálisis y en el órganodinamismo de Henri Ey, ha sufrido una desagregación tal, que bien podemos catalogar nuestra situación actual como de crisis paradigmática, en el sentido en que emplea este término Thomas Kuhn.
Las nociones de estructura psicótica y neurótica, con su agregado más limitado de estructura perversa, para designar todas las organizaciones mórbidas que no pudieran explicarse por un defecto congénito, una lesión orgánica discernible o una reacción evidente a acontecimientos vitales inmediatos, tuvo plena operatividad para ordenar el campo de la Psiquiatría. Y así ocurrió mientras los recursos terapéuticos disponibles fueron la cura psicoanálitica o la daseinanalyse y los biológicos representados por la sismoterapia y la cura de Sakel.
Pero, a partir de los años ’50 y ’60, la irrupción de los psicofármacos y la progresiva aparición de nuevos constructos clínicos -toxicomanías, trastornos alimentarios, las llamadas patologías del narcisismo, etc.-, entre otros factores, cuestionó la dicotomía estructural anterior y fue surgiendo en ciertos grupos de trabajo, particularmente norteamericanos, la necesidad de entender el “jardín de la locura” con otras categorías.
Fue así que, en el proceso dinámico que generó esa nueva situación ciertos sectores de la comunidad científica internacional desarrollaron nuevas propuestas y líneas de investigación que ganaron una gran audiencia. Recorriendo el conjunto de la bibliografía proveniente de las revistas especializadas de mayor circulación, las ponencias a congresos y otras publicaciones, parece dibujarse hoy día en el campo de la clínica psiquiátrica un pensamiento en vías de formalización que podríamos entender en su estructura lógica como conformando una nueva propuesta paradigmática.
Un componente principal de esta forma de pensar el sufrimiento mental es la des-subjetivización. Y una consecuencia esperable de ese movimiento es la eliminación de todos los conceptos propios de la teoría psicoanalítica así como su nomenclatura y nosología de las clasificaciones psiquiátricas (el caso más típico es el de la histeria).
En un Editorial del muy influyente American Journal of Psychiatry de noviembre de 2000, titulado “¿Qué es la Psiquiatría?” se decía: “Somos médicos tanto para la mente como para el cerebro. Modulamos la psique con psicoterapias que se dirigen a los mecanismos de la mente, tales como la memoria o la conciencia, pero esta modulación trabaja a nivel neural mediante la producción de cambios en el cerebro. También modulamos la psique mediante la prescripción de medicamentos que funcionan directamente a nivel neural... En la actualidad, las enfermedades mentales incluyen algunas con mecanismos cerebrales conocidos (por ej.: la enfermedad de Alzheimer), algunas con mecanismos cerebrales sospechados y parcialmente demostrados (por ej.: la esquizofrenia) y otras con mecanismos que, claramente, reflejan una interacción entre el cerebro y las experiencias personales (por ej.: los trastornos de estrés post-traumático)”. Y agrega luego: “Dado que la mente es la expresión orgánica de la actividad del cerebro, podemos esperar que, algún día, alcancemos una comprensión completa de todas las enfermedades mentales”.
Se puede ver en este esbozo de definición de la especialidad, de fuerte cuño neopositivista y reduccionista biológico, la reaparición de viejos conceptos de la psiquiatría aggiornados bajo los ropajes de cierta cientificidad contemporánea. Los conceptos centrales que alientan estos desarrollos contemporáneos intentan ganar terreno en la audiencia profesional y encontrar apoyatura en la investigación empírica y la bioestadística. Ellos se presentan como una estructura de pensamiento en proceso de articulación interna con aspiración a conformar ese nuevo paradigma de la Psiquiatría. Sus impulsores más entusiastas le asignan una capacidad progresiva de coherencia interna que, en nuestra opinión dista de corresponderse con la realidad de la investigación y la clínica.
La potencia de su atracción como “candidato” a nuevo paradigma de la psiquiatría se asienta en un trípode conceptual expresado, muy sintéticamente, en las siguientes proposiciones: (Cuadro II).

Cuadro II

a) Identificación objetiva de los trastornos (síndromes) mentales por vía de una descripción “a-teórica”.
b) Progresiva correlación bi-unívoca entre cada síndrome así descrito y una eventual fisiopatología cerebral.
c) Terapéutica de dicha alteración fisiopatológica propuesta mediante tratamiento farmacológico combinado con psicoterapias cognitivas y cognitivo-conductuales.

El punto a) alude a las clasificaciones pretendidamente a-teóricas y basadas en criterios, cuyo non plus ultra es el manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales editado (actualmente va por su IV versión revisada, TR) por la American Psychiatric Association. En el punto b) podemos contabilizar gran parte de la inmensa masa de resultados de la experimentación neurobiológica que se desencadenó con mayor intensidad desde que el presidente Reagan decretara como centro del interés de la investigación en los EE. UU. a la famosa “década del cerebro” y, el c) resulta de los anteriores.
Hemos presentado en otros trabajos algunos elementos para el análisis crítico de cada uno de esos tres pilares conceptuales. Muy brevemente podemos decir que no tienden, en su desarrollo, hacia una mayor coherencia interna, sino que, por el contrario, acumulan anomalías y nuevas incógnitas de investigación que, por muy fructíferas que prometan ser, sólo constituyen una probabilidad de nuevos saberes positivos aún por conquistar, y no conocimientos asentados como para operar con ellos como verdades instrumentales sólidas. Las clasificaciones criteriológicas tropiezan con la enorme dificultad de dividir en forma categorial conductas que se resisten a ello. Algunos capítulos de los DSM tienden más a desagregarse, o a arborizarse más disparatadamente que en las ediciones anteriores, ocultando con el taparrabos de la comorbilidad la coincidencia de manifestaciones que pueden comprenderse mejor desde ciertas teorías psicopatológicas coherentes. La investigación neurobiológica contemporánea ha realizado aportes mayúsculos a nuestro conocimiento intrínseco del sustrato neural implicado en las funciones del pensamiento y las emociones. Actualmente aparecen conclusiones sacadas de la investigación con neuroimágenes que abren un campo interesante de investigación porque son métodos incruentos de exploración indirecta del cerebro humano en funcionamiento. Sin embargo, mucha otra evidencia de la investigación neurobiológica proviene de la investigación en modelos animales y es utilizada, a veces abusivamente, para sostener argumentos en la clínica y la terapéutica de seres humanos. Las comprobaciones de la efectividad de las terapéuticas cognitivo-comportamentales -tanto en sí mismas como comparadas con otras formas de abordajes psicoterapéuticos- es materia de discusión y los resultados de la psicofarmacología son de más en más revisados en cuanto a sus efectos a corto, mediano y largo plazo, las ecuaciones costo/beneficio, etc.
Todos estos argumentos, tan suscintamente citados, no descartan la utilidad de las líneas de investigación mencionadas, todo lo contrario, pero ponen en tela de juicio que podamos, sin más trámite, dar el salto a una nueva forma de interpretación de la locura en la cultura occidental.
Con estas breves notas queremos significar que la pretendida solidez de esta propuesta no es tal y que el conjunto de la maniobra se ve hoy obstaculizada por datos que le plantean severas dificultades como para que se le adjudique el estatuto de nuevo paradigma dominante en la Psiquiatría. Téngase también en cuenta, y no es un dato menor, que en el panorama actual de la globalización asimétrica que atraviesa la cultura contemporánea, por haberse originado en los países anglosajones, con epicentro en algunas universidades y centros de investigación de los EE. UU., y por contar con el apoyo del poderoso aparato cultural norteamericano y el peso de la American Psychiatric Association y sus órganos de prensa, esta manera de pensar ha ganado una gran difusión.
Va de suyo, además, que los factores externos que enumeramos anteriormente, al mencionar el paradigma médico (rol del Estado y políticas públicas de salud, mercantilización de la asistencia en salud a través de las técnicas de gerenciamiento, intereses de la industria farmaceútica...), tuvieron una particular influencia en la crisis del paradigma psiquiátrico y sus intereses son funcionalmente dialécticos con la propuesta paradigmática que acabamos de describir y criticar.
Quizás una dosis de humildad epistemológica alejada de eclecticismos fáciles o acomodaticios, el reconocimiento de la necesidad de operar por el momento en espacios epistemológicos regionales que, aunque menos universales en sus conclusiones, ganen en coherencia interna y la obligación de trabajar soportando la vieja incertidumbre emanada de un saber de un no-saber acerca el sujeto que consulta, sean puntos de partida más adecuados para pensar hoy la psiquiatría.

Juan Carlos Stagnaro
Profesor Adjunto del Departamento de Salud Mental,
Facultad de Medicina (UBA)
Director de Vertex, Revista Argentina de Psiquiatria
stagnaro [at] speedy.com.ar

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