¿Trastornos de sueño o transacciones psíquicas?*

Existen diferencias y similitudes entre lo que privilegia cada ciencia en las perturbaciones del estado del dormir, soñar y despertar.

Primero, en cuanto a las nosologías y descripciones psicopatológicas. La medicina nos proporciona exhaustivas descripciones tanto de los mecanismos neurofisiológicos como en la clasificación de síntomas y síndromes. En cambio, el Psicoanálisis es más una ciencia de corte explicativo de los procesos psíquicos inconscientes presentes en los síntomas y posee sus propias descripciones. Los síntomas no son abordados aisladamente y las perturbaciones del dormir tienen una lógica particular.

Segundo, en cuanto a la terapéutica. La medicina propone generalmente una terapéutica basada en modelos cognitivos conductuales y farmacológicos. Se centra en la modificación de hábitos conductuales (individuales y familiares), conductas preventivas, terapia farmacológica en los casos de parasomnias frecuentes, peligrosos o que sean muy disruptivos. La terapéutica que el psicoanálisis propone es la del método analítico, que acorde a las premisas freudianas, entroniza al Inconsciente y sus efectos sobre la vida de un individuo.La tarea del analista es: propiciar a que ciertas escrituras psíquicas se realicen allí donde estuviera inhibido el camino por diferentes causas, a elaborar ciertos traumas y, en general, a analizar la vida psíquica para el desplazamiento, transformación o solución de los síntomas, utilizando interpretaciones y merced al establecimiento de la transferencia que incluye la oferta de escucha para la producción de una palabra singular que es generada en el acto de decir del analizante. Es el significante el que podrá ser interpretado, en su combinatoria, historicidad, literalidad, ausencia y presencia. Y que cada interpretación resulte del contexto es pensarlo en todas estas dimensiones. Según Freud la interpretación ocurre al modo de la traducción de un jeroglífico y el saber acerca de lo inconsciente es un acontecimiento que se obtiene mediante la asociación libre del analizante y en la atención flotante del analista para descubrir posiciones subjetivas que hacen sufrir al sujeto, ya sea por estar atravesado por un determinado ideal o por objetos que lo hacen gozar.

Tercero, en cuanto a la etiología. La medicina propone la primacía del organismo biológico y la fisiología cerebral. El psicoanálisis privilegia el estudio de las series complementarias. El trauma como etiología de las neurosis viró el interés investigativo freudiano hacia las fantasías de sus pacientes histéricas. El recuerdo traumático constituye un relato metamorfoseado, encubridor, pleno de consecuencias y determina posturas subjetivas diversas. Por ello, tal vez sea conveniente referirnos a “lo traumático” (sexual y no sexual) en vez de “trauma” para señalar lo complejo de la cuestión.

La medicina se centra en la modificación de hábitos conductuales (individuales y familiares), conductas preventivas, terapia farmacológica

Lo que es traumático para uno puede no serlo para otro sujeto. Podemos preguntarnos: ¿Es lo mismo haber vivenciado un trauma sexual que no haberlo hecho, y sí fantaseado? Existen opiniones opuestas entre los clínicos. Algunos reconocen como única verdad a la realidad psíquica, la que no deja de ser fantasmática. No obstante, en nuestra experiencia, encontramos una distinción clínica observable no sin consecuencias sobre el sujeto. Afirmamos que lo realmente vivenciado produce otra forma de retorno más crudo que el de la fantasía o el sueño por medio de índices clínicos que lo alejan bastante de ser una fantasía: insistencia de recuerdos hipernítidos, reviviscencias en la actualidad y hasta pesadillas que interrumpen el sueño en el instante exacto de lo soportable. El trauma fantaseado entraña otra textura de relato más al modo de un sueño, con diferentes velos, versiones cambiantes e imprecisas que se metamorfosean y hacen dudar a las imágenes. Mantener la postura del enigma será útil en algunos casos. El analista puede ser escucha directo y/o lector indirecto de lo traumático por las marcas que dejó tras de sí.

Viñeta: Cuentos sin finales (Haroldo Meyer)

Para finalizar, y como conclusión general podemos afirmar que la diferencia radical se inicia en la concepción del sujeto que cada ciencia posea. Los modos del sueño muestran, quizás más que ningún otra función, los aspectos inconscientes de lo que retorna de modo particular en el estado del dormir, soñar y despertar. Desde ésta perspectiva, por ejemplo, ciertos sonambulismos y bruxismos pueden constituir formas para seguir durmiendo más que ser considerados trastornos del sueño en sí mismos. Afirmamos con mayor exactitud que las perturbaciones verdaderas son las de las operaciones oníricas más que las del contenido manifiesto del sueño en sí mismo (aludimos a la condensación, el desplazamiento y a la figurabilidad o simbolización). Los restos de lo visto y oído que Freud señala como materia prima de fantasías nos anotician de las diferentes formas de escritura en el aparato, de modo similar la trilogía: inhibición, síntoma y angustia proporciona una clasificación para evaluar las perturbaciones del dormir y soñar. (…)

Bruxismos dentarios y Psicoanálisis

El bruxismo dentario es un concepto que proviene de la odontomedicina y consiste en la actividad de apretar los dientes o hacerlos rechinar durante la vida de vigilia o el estado de dormir. Puede ser consciente o inconsciente. Desde la disciplina odontomédica se plantean tres presentaciones: bruxismo con apretamiento (bruxismo céntrico); bruxismo con frotamiento (bruxismo excéntrico) suele ser agresivo, repetitivo o continuo, de día (diurno) o de noche (nocturno); la bricomanía o el apretamiento es el cierre continuo o intermitente de los maxilares bajo la presión vertical. El bruxismo constituye un problema común y multifactorial (Barranca Enríquez, 2008). Existe una controversia respecto a su etiopatogenia y criterios diagnósticos. Gran parte de los estudios, se han centrado principalmente en el bruxismo del sueño en desmedro del tipo diurno. Basado en la evidencia, ésta parafunción se considera de origen multifactorial, de los cuales se distinguen los llamados factores periféricos (morfológicos) y factores centrales (patofisiológicos y psicológicos), siendo estos últimos los que se consideran en la actualidad con mayor injerencia en la génesis del Bruxismo. Se plantea la existencia de dos tipos de Bruxismo, uno primario y otro secundario a sustancias o alteraciones cerebrales, por lo que la necesidad de diferenciar uno de otro, se hace indispensable a la hora de establecer alternativas terapéuticas efectivas (Casassus y otros, 2007).

Nos proponemos articular ciertos bruxismos con la clínica psicoanalítica.

La medicina se centra en la modificación de hábitos conductuales (individuales y familiares), conductas preventivas, terapia farmacológica

Comenzamos con las preguntas que guiarán nuestro recorrido teórico: ¿Qué valor simbólico obtienen los dientes, lo oral y el mordisqueo?, ¿Los bruxismos dentarios constituyen una actividad sexual autoerótica comparable al onanismo?, ¿Se basan en una sexualización de la pulsión de muerte donde se apoya el masoquismo originario?, ¿Pueden ser considerados trastornos del sueño si no lo perturba?, ¿Constituyen un fenómeno psicosomático?, ¿La fantasía onírica implícita en ellos se vuelca sobre un objeto de simbolización (dientes, boca, mucosas internas)?

Los bruxismos dentarios nocturnos constituyen fenómenos en el sentido que se muestran dándose a ver, constituyen síntomas particulares que señalan la singularidad subjetiva por lo que no deben ser abordados desde una perspectiva generalizadora (por ello los nombramos en plural) y los consideramos doblemente inconscientes porque la acción se ejecuta durante el estado de dormir. A diferencia de un acto sintomático que transcurre durante la vida de vigilia del cual tenemos posibilidad de anoticiarnos, durante el estado del dormir, en cambio, se cancela totalmente la posibilidad de conciencia o de que el sujeto advierta en esa manifestación deseos inconscientes en juego. (…)

David Maldavsky (1998) presenta un caso clínico denominado Marcela para quien buena parte de su existencia vigil era una pesadilla, atribuye el bruxismo a la resistencia a tragar las injurias que padecía. También tenía Marcela una severa anorexia, con bruxismo nocturno y actividad sonambúlica. La paciente vivía a menudo en un estado de semiconsciencia y era manejada por su madre quien ejercía un control marcado sobre su persona. El autor, tras un desarrollo del caso que no reproduciremos aquí, adjudica el bruxismo a la resistencia a tragar las injurias que padecía. Sus vivencias de humillación y goce anal pasivo se trasladaban también a la esfera oral en la cual se combinaban anorexia y bruxismo. Citamos:

“Si el dormir constituye un modo de retorno a la economía pulsional intrauterina, y el sonambulismo contiene una tentativa de volver al lecho materno, el bruxismo de Marcela expresa un ataque a la dentición, que interfiere en el goce por restregarse autoeróticamente las encías, como el que recuperan los ancianos desdentados, y que con el surgimiento de los dientes queda narcotizado […] También el bruxismo se entrama de otro modo con el erotismo sádico anal primario. Puede ser descompuesto en el acto de apretar los dientes y el de hacerlos rechinar. El primero parece ser una evidencia de la tensión muscular sádica despertada por la incitación de la mucosa anal, mientras que el segundo sustituye al desempeño motor aloplástico que sería la continuación de la ya mencionada tensión muscular. Tal sustituto del despliegue muscular vindicatorio se atiene a criterios regresivos, en los cuales posee peso el esfuerzo de recuperar la erogenidad de las encías, ya descripta”. (1998, p.39-40).

En este caso, el bruxismo nocturno se conjugaba con una retracción narcisista (en la cual prevalecía una fijación en la postura masoquista anal primaria) y una pugna por permanecer siempre dormida. Advertimos que, por parte del autor, las hipótesis se enmarcan dentro de la matriz edípica centrada en los complejos avatares de la relación con la madre, y que predomina cierto entrampamiento dentro de esta u otra figura parental; además de apuntar a fijaciones libidinales en juego y características particulares del goce en cuestión, goce entendido como Freud lo trabaja en el Mas allá… (1920) como la satisfacción en el dolor, el exceso y la tensión.

* Fragmentos del libro Pesadillas, sonambulismos y bruxismos. Tres fenómenos en los márgenes del psicoanálisis, Letra Viva, Bs. As., 2013.