Incumplimiento de las leyes de salud mental

En el marco de la profusa y fértil historia del campo de la Salud Mental de nuestro país durante las décadas de los ´60 y ´70, reflejada tan rigurosamente en los dos tomos de la obra Las Huellas de la Memoria de Enrique Carpintero y Alejandro Vainer, se analiza un período histórico, social y político, enmarcado primordialmente por el entrecruzamiento del psicoanálisis (que se arraigaba en nuestro país) y los avances de una lucha antimanicomial, atravesada por lo ideológico, gremial y político. Esta confrontación por transformar un modelo de atención degradante para quienes por sus padecimientos mentales terminaban siendo depositados en asilos y manicomios, sumó como actores de un cambio, a muy reconocidas figuras del campo de la salud mental, que con sus experiencias profesionales e institucionales (tanto dentro como fuera del país), fueron instituyéndose como referencias ciertas a la hora de sostener y demostrar de que sí era posible abordar la “locura”, sin necesidad de prácticas e instituciones enmarcadas por el castigo, el disciplinamiento y el control social.

Como continuidad del período transcripto en la obra mencionada, surge “un nuevo tiempo democrático”, que como se sabe, abarca desde un poco antes de mediados de la década de los ´80, hasta nuestros días. De este período, tal vez se podría considerar como uno de los datos más relevantes dados en el complejo campo de la Salud Mental, el de haberse sancionado en los últimos quince años (tanto en algunas provincias como en la nación) leyes específicas, cuyos lineamientos apuntan en sintonía con la historia, a un cambio de paradigma superador del modelo manicomial, basado en la práctica interdisciplinaria e incorporando un marco de protección de los Derechos Humanos.

Para ambas leyes, que fueron aprobadas legislativamente por unanimidad, quedó evidenciado que no contaron (pese a la obligatoriedad) con la decisión política de los diferentes gobiernos que se sucedieron, en el avance de sus respectivas implementaciones

Estas herramientas legales promulgadas, tal los casos de las provincias de Río Negro, la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Santa Fe, Córdoba y fundamentalmente en la Nación, tuvieron como característica distintiva, que las mismas fueron surgiendo progresivamente como parte de una demanda histórica respecto de la temática y asimismo, en cuanto a un proceso inédito respecto de la elaboración de leyes y caracterizado por el protagonismo y la participación de una diversidad de actores del campo de la salud mental, comprometidos con la historia y su tiempo. Vale recordar que aunque minoritariamente, estas leyes también tuvieron “poderosos” detractores representados por el accionar corporativo por parte de asociaciones profesionales de la medicina y la psiquiatría.

Pese a la gran expectativa generada por la sanción de estas leyes (a excepción de Río Negro), las del resto de las jurisdicciones provinciales y la nacional, a la fecha y considerando los diferentes tiempos de sanción, resulta claro observar que las mismas lamentablemente, no fueron ni total ni parcialmente implementadas, quedando relegadas al mero carácter enunciativo de sus textos.

En estos últimos años, la Revista Topia publicó diversidad de artículos que dieron cuenta progresivamente de los avatares y estados de situación atravesados, tanto por la Ley 448 de Salud Mental de Ciudad Autónoma de Bs As. (promulgada en el año 2000), como así también, la Ley Nacional de Salud Mental y Adicciones N° 26.657 (sancionada en noviembre del 2010). Para ambas leyes, que fueron aprobadas legislativamente por unanimidad, quedó evidenciado que no contaron (pese a la obligatoriedad) con la decisión política de los diferentes gobiernos que se sucedieron, en el avance de sus respectivas implementaciones.

Fundamentalmente faltó intervenir en los sistemas sanitarios, para adecuar y crear en el marco de un nuevo modelo de atención de Salud Mental, los dispositivos y efectores sustitutos de la lógica manicomial (lógica presente históricamente en hospitales neuropsiquiátricos y clínicas psiquiátricas privadas). Tampoco hubo desarrollo para los dispositivos sociales y comunitarios.

Sólo puede reconocerse en el marco de la Ley Nacional de Salud Mental, un parcial avance al crearse dos instancias: el Órgano de Revisión Nacional y la Unidad de Letrados del Artículo 22°, funcionando ambos organismos como instancias de control y asistencia legal para los usuarios de los servicios de salud mental con internación, tanto del sector estatal como el privado.

En el caso de la Ley 448 de la C.A.B.A., con casi dieciséis años de vigencia, cabe destacarse que transitó por dos períodos de un gobierno caracterizado como “progresista”, que en el lapso de ocho años, no encaró avances estructurales en torno a la ley. A continuación se dieron otros dos períodos de una gestión “neoliberal”, que no sólo incumplió la implementación de la norma desconociéndola, sino que también generó un grave deterioro respecto de lo poco existente en el área de la salud mental pública.

Respecto de la Ley Nacional N° 26.657, con menos de seis años de vigencia, transcurrió bajo la órbita de un gobierno identificado como “nacional y popular”, enfrentado en sus definiciones políticas e ideológicas al modelo neoliberal. Si bien cabe destacarse que bajo dicha gestión de gobierno, se creó la Dirección Nacional de Salud Mental, se sancionó la ley (impulsada por diversidad de actores y organizaciones) y se reglamentó la misma, luego de tres años de demora por evidentes presiones corporativas al interior del Ministerio de Salud de la Nación. Por lo tanto, salvo los avances ya señalados dentro del ámbito de la Justicia y los Derechos Humanos, poco y nada se gestionó política y presupuestariamente, para asistir a las provincias en la implementación de la ley, que vale recordar, reglamentariamente definió al año 2020, como tope para la sustitución definitiva de las instituciones manicomiales públicas y privadas existentes en el país.

En el caso de la Ley 448 de la C.A.B.A., con casi dieciséis años de vigencia, cabe destacarse que transitó por dos períodos de un gobierno caracterizado como “progresista”, que en el lapso de ocho años, no encaró avances estructurales en torno a la ley

A pocos meses de asumir la representación política neoliberal que gobernó la Ciudad, el Poder Ejecutivo de la Nación, dicha gestión ya despliega y reitera su política de desconocimiento e incumplimiento de la norma legal, sumando a esto, una decidida destrucción de lo poco avanzado y renunciando a la direccionalidad política que se requiere para guiar a las provincias en el cambio de paradigma de atención.

A partir de considerar a las leyes de salud mental, no como un punto de llegada, sino todo lo contrario, como un punto de partida de las transformaciones requeridas, vale destacar que para su operatividad y funcionalidad, se requiere indefectiblemente del acompañamiento, por parte de la sociedad, las instituciones del Estado, los usuarios y los trabajadores de la Salud Mental.

A esta altura de las circunstancias que rodean la falta de implementación de las leyes de salud mental, resulta de vital importancia tomar conciencia del tiempo transcurrido y del paso de diversas gestiones gubernamentales, a los efectos de desarrollar algunas consideraciones conceptuales que enmarcadas en el terreno de lo político e ideológico, nos puedan aportar alguna claridad o sentido respecto de los factores que intervienen en el alto grado de incumplimiento de las leyes de salud mental, pese a que las mismas, están avaladas no sólo por una legalidad incuestionable, sino también por una legitimidad histórica. Resulta difícil de comprender, cómo el modelo manicomial y sus secuelas de indignidad, persisten de forma tan resistente, frente a abrumadoras muestras que lo condenan.

Para un esclarecimiento del estado de situación, al que se impone un profundo análisis y debate (y que no sólo afecta a la salud mental), vale acudir a algunos desarrollos conceptuales que sintetizados puedan direccionarse como posibles disparadores en torno al entrecruzamiento de las leyes y el Estado, la política y lo jurídico.

En torno al Estado, un reconocido teórico de origen marxista, Nicos Poulantzas, sostiene que el Estado es una estructura de dominación. No es un actor neutral, como muchos suponen, sino que es un instrumento de las clases dominantes, que son las que generalmente logran, mediante diferentes mecanismos, imponer su criterio y sus intereses de clase y lo define como: “una condensación material de las relaciones de fuerza”. Considera que el poder del capital es dinámico y, por ello, invade el conjunto de las esferas sociales, entonces, la lucha contra ese poder del capital sería sólo posible en la medida que también ella se extendiese a todos los ámbitos de la sociedad.

El rol del Estado, es asegurar el modo de producción capitalista y la reproducción de las relaciones que conforman la estructura social capitalista.

Así pensado el Estado, el sistema capitalista y su instrumento el “Mercado”, hacen bien ostensibles las asimetrías sociales, que en el caso de los “manicomios” como dispositivos de control social, representan una de las formas más indignas y degradantes que sufren las personas internadas por padecimientos mentales. Desde esta perspectiva, Enrique Pichon-Rivière y Franco Basaglia fueron muy claros respecto de sus experiencias desmanicomializadoras: “están internados más por pobres que por locos”.

Respecto de la Ley Nacional N° 26.657…se gestionó poco y nada política y presupuestariamente, para asistir a las provincias en la implementación de la ley

Así considerado, el Estado es un terreno de lucha muy asimétrico, donde hay que intervenir decididamente, independientemente de que dichas asimetrías se configuren de forma diferenciada según la caracterización de la sucesión gubernamental. Es en el marco de las contradicciones que se esbozan entre un régimen democrático y el sistema capitalista y más allá de su capacidad de dominación, donde surgen brechas, como por ejemplo, el reconocimiento de los derechos humanos en su integralidad política, social y económica.

En cuanto a la Política, para diversos autores, la misma está enteramente dominada por la economía. Solo se habla de mercado mundial, de globalización, de déficit del presupuesto y de estabilización monetaria. Ahora bien, esos mecanismos económicos del capitalismo son como potencias ciegas que una vez instaladas, resulta muy complejo constituir un sujeto político. La economía pasa a ser una fatalidad exterior que suprime la decisión política.

Más particular y asociadamente respecto de la Salud Mental, resulta muy conducente abrevar en los conceptos de Michel Foucault desarrollados en torno a la “biopolítica”. Para él, la noción de biopolítica hace referencia “al poder que actúa sobre la vida, pero no sobre el cuerpo individual del hombre, sino en dirección del hombre-especie; un tipo de tecnología de poder que trabaja con la población como problema biológico y como problema de poder, un poder de regulación que hace vivir y deja morir”.

Desde esta perspectiva, “los procesos de medicalización y los avances en inmunología, genética, neurociencias y biotecnología, las definiciones mismas de cuerpo y vida se ven modificadas y, por lo tanto, también se transforman los mecanismos que la biopolítica como gestión de vida y regulación de los procesos biológicos del hombre-especie pone en juego. Siguiendo la línea de esta articulación entre poder y vida, Foucault analiza la vinculación entre la medicina, el poder, la economía y la sociedad, y afirma que la medicina forma parte de un sistema histórico relacionado con un sistema económico y de poder (capitalista). Así también, la preponderancia concedida a la patología se convierte en una forma de regulación de la sociedad”.

Orientados en este desarrollo de la biopolítica, resulta innegable que el poder de regulación que “hace vivir y deja morir”, mantiene una estrecha vinculación con los mecanismos de control social observados históricamente en el modelo manicomial, en el cual la supresión de la subjetividad humana se conjuga con la exclusión de los sujetos “no aptos” para las relaciones de producción capitalista.

Para este indigno destino de las personas con padecimiento mental, privó muy marcadamente la denominada “psiquiatría asilar”. Si bien en los últimos años diversas disciplinas se han organizado y han logrado incluirse en el campo de la salud mental, éstas no han generado el poder performativo institucional del que goza la psiquiatría, lo cual las pone en franca desventaja para ser -de verdad- una alternativa disciplinaria a los juicios y valores de la psiquiatría (que detenta un discurso de poder-verdad que logra una progresiva aceptación social y una creciente, aún cuando nunca absoluta, hegemonía en la definición de lo normal y anormal psíquico).

Si bien en los últimos años diversas disciplinas se han organizado y han logrado incluirse en el campo de la salud mental, éstas no han generado el poder performativo institucional del que goza la psiquiatría

Esta hegemonía que denuncia Foucault, fue notoriamente visible en cuanto a la oposición que generaron en un principio el corporativismo médico-psiquiátrico, en contra de la sanción de las leyes de salud mental y más luego, en cuanto a impedir la implementación de las mismas, tanto en las instituciones de atención, como en los ámbitos judiciales y al interior de los organismos gubernamentales de la salud/salud mental, pese a estar “comprometidos” con el cambio de paradigma.

Hoy somos testigos del resurgimiento de una psiquiatría positivista y biologista, amparada en las “neurociencias” e impulsada por los intereses mercantilistas de la industria farmacéutica y la producción de nuevos psicofármacos.

Por último, y a nivel de lo jurídico, vale poner a consideración, un reconocido concepto de Giorgio Agamben: el “estado de excepción”.

La idea central del estado de excepción constituye “una tierra de nadie entre el derecho público y el hecho político, y entre el orden jurídico y la vida”. Esto es, que si los procedimientos excepcionales son fruto de los períodos de crisis política, deben ser comprendidos no en el ámbito jurídico, sino en el plano político constitucional, sin embargo, estos acaban por encontrarse en la situación paradójica de procedimientos jurídicos, mientras que el estado de excepción “se presenta como la forma legal de lo que no puede tener forma legal”. Es decir, que la justificación jurídica del estado de excepción, se encuentra en la necesidad y que ésta no reconoce ley alguna, sino que crea su propia ley.

Se podría decir que el estado de excepción “es un espacio anómico en el que está en juego una fuerza de ley sin ley, definiéndose así, un estado de ley en el que, la norma está vigente, pero no se aplica (no tiene fuerza) y por otra, hay actos que no tienen valor de ley, pero que adquieren la fuerza propia de ella”. Desde esta perspectiva, el estado de excepción se presenta como un umbral de indeterminación entre democracia y absolutismo. Quizá aquí se encuentre alguna posible explicación, que nos oriente respecto del total desapego a las leyes por parte de gobiernos y corporaciones movidas por su afán mercantilista.

En opinión de algunos teóricos, ubican en el fundamento del estado de excepción, el concepto de necesidad. Esto suele ser entendido en sus dos sentidos opuestos: “la necesidad no reconoce ley alguna” y “la necesidad crea su propia ley”. La teoría de la necesidad no es otra cosa que una teoría de la excepción, en virtud de la cual un caso singular es sustraído a la obligación de observar la ley.

Sin embargo, el fundamento último de la excepción no es la necesidad, sino el principio según el cual “toda ley está ordenada para la salvación común de los hombres y, sólo por esto, tiene fuerza y razón de ley; si no sirve a este fin, no tiene eficacia obligatoria”.

A la luz de estos planteos de Agamben, resulta interesante asociarlos a algunos de los argumentos que las organizaciones médicas y psiquiátricas hicieron valer en ámbitos legislativos, en oportunidad del debate y los aportes para la ley nacional de salud mental. Uno de los argumentos expresados, sostenían que “no hacía falta sancionar una ley, en tanto que un plan de salud mental resultaba suficiente como política transformadora”. Este y otros pueriles argumentos, sin dudas, velaban la verdadera oposición, la que en rigor apuntaba a destituir el criterio interdisciplinario como ruptura de un orden hegemónico, la sustitución de las instituciones psiquiátricas monovalentes públicas y privadas, la denuncia sobre el uso indebido de la prescripción farmacológica, el respeto a un consentimiento informado, el estricto control de las instituciones y el acceso a los cargos de conducción de efectores y servicios por parte de profesionales de disciplinas reconocidas en salud mental, además de otras inconveniencias. Se hizo visible que la oposición no estaba basada en fundamentos clínicos, sanitarios o jurídicos, sino que el interés se circunscribía en el marco de sus “necesidades”.

Resulta imperioso que como trabajadores y militantes identificados con el cambio de paradigma propuesto, nos aboquemos de lleno a la exigibilidad de la implementación de las leyes de salud mental

Finalizando, considerando que el incumplimiento de las leyes de salud mental (y en particular el de la Ley Nacional), se inscribe en la articulación de un poder reticular, formado en un esquema de red que involucra a diversas instancias (políticas, gubernamentales, estatales, gremiales, profesionales y jurídicas) y que interviniendo en el campo de la salud mental, hacen valer el peso de sus necesidades e intereses, por sobre los de la sociedad, resulta imperioso que como trabajadores y militantes identificados con el cambio de paradigma propuesto, nos aboquemos de lleno a la exigibilidad de la implementación de las leyes de salud mental, sólo posible en el marco de la conformación plural de un movimiento social, político, cultural y laboral.

Son momentos de compromiso y lucha y en el destino de las leyes está en juego, no sólo un proceso de desmanicomialización, sino algo mucho más amplio, que es la puesta en funcionamiento en todo el país, de sistemas de salud mental acordes a las demandas de la población (en particular de los sectores más vulnerables), garantizando una visión integral, interdisciplinaria e intersectorial en el abordaje de los padecimientos psíquicos.

*Asesor Legislatura C.A.B.A. – Miembro del Consejo Consultivo Honorario de Salud Mental (Ley 26.657) en representación de la “Red por la Plena Implementación de la LNSMyA”