Grupos de derivación: dando cuenta de un dispositivo y la lógica que lo rige

Grupos de derivación. Tomando como excusa estos grupos, quiero reflexionar con Uds. acerca de cómo pensar y diseñar un dispositivo, dando cuenta del para qué son pensados y los por qué hacerlo de una u otra determinada manera. En resumen dar cuenta de la lógica que lo rige.

Todo dispositivo ha sido engendrado, creado, para algo, para alguna tarea. Concepto de tarea que fue jerarquizado por Pichon-Riviere. Por ello, ante un cambio de tarea habrá un cambio en el dispositivo, pues la nueva tarea le imprime a aquel otra lógica que lo rige. Esto último implica sostener que nuestras lógicas –y su  implementación posterior- tienen consecuencias, de las cuales tenemos que hacernos cargo.

La tarea de la que trataremos de dar cuenta es el cómo crear un dispositivo que posibilite –en una institución pública- la entrada de los futuros integrantes a los grupos terapéuticos.

¿Cómo incluir pacientes en un grupo? ¿Cómo entran a la institución?¿Cómo dar cuenta de su posible (o no) agrupabilidad –según diversos criterios vigentes-?

A la vez, la idea de este dispositivo grupal es que las personas puedan vivenciar el dispositivo grupal trabajando en él, evitando el desgaste que los abandonos o no inclusiones producirían en un grupo terapéutico por una inadecuada derivación al mismo. Esta experiencia de un trabajo previo a la terapia en sí, nos conecta con el planteo de las entrevistas preliminares como son pensadas por Freud.

Este trabajo surge del cuestionamiento de un dispositivo vigente en un Centro de Salud Mental en el cual supervisaba, donde dicho dispositivo se denominaba grupos de admisión. En él, a los pacientes que solicitaban atención psicológica, se los ubicaba en una lista para trabajar por cuatro reuniones su motivo de consulta, y su posterior tratamiento a realizar. A veces la modalidad ya preveía la conformación de un nuevo grupo a partir de ese trabajo previo; otras eran derivados a diferentes grupos existentes en el equipo, o en algunos casos, a terapia individual.

Grupos de admisión. Herederos de la nomenclatura médica. Y he aquí que comienzo por preguntarme ¿Qué debe ser admitido? ¿Puede no serlo y –peor aún- estando afuera estar trabajando? ¿Ver a una persona un cierto número de veces, sin haberlo admitido aún, y a la vez pedirle que nos hable, que nos cuente de sus dolores y padecimientos? ¿Con qué lógica pensamos esta situación como posible?

Por esto –y tomando como enuncié el concepto de tarea- propongo cambiar su nomenclatura, denominándolos grupos de derivación. Pues la idea es que serán derivados a otros grupos, o tal vez al mismo grupo si éste se constituye –que ya no será el mismo, tanto por su propia dinámica como por el cambio en la tarea-, a psicoterapia individual o aún a otras instituciones.

El dispositivo fue creado en un momento en el cual la masividad de la demanda debía –desde las autoridades del Centro- ser atemperada, regulada. Valga esto para denunciar la pésima validación de lo grupal dada por factores económicos y fácticos, en lugar de apoyarse en su eficiencia, teorización y posibilidad de cura. Creada en un Centro de Salud Mental en el cual se seguía sosteniendo la idea médica de la admisión, con la demanda de que no hubiera listas de espera –funcionando por lo tanto como amortiguador de la demora de ese momento-. Pasada la urgencia, el dispositivo creado ad hoc siguió incólume.

Otro tanto ocurrió en otro Centro asistencial en el cual, ante la demanda excesiva de terapias grupales y sin equipos profesionales suficientemente capacitados- se proponía a terapeutas noveles hacer sus primeras armas, denominándolos grupos de espera, a la espera del grupo terapéutico. ¿Sólo espera? Ni siquiera consistían en trabajar la tolerancia a la espera (léase frustración)- sino algo así como hacer algo mientras se podía abrir un grupo. Tiempo de hacer tiempo. ¿Cómo coordinará un terapeuta el mero hecho de hacer tiempo?

Grupo de admisión. Grupo de espera.

Condiciones de origen, marca en el orillo que revela su esclavo origen a la vez que la tarea de emancipación que queda allí misma constituida. Freud decía que empezamos a ceder en las palabras y luego cedemos en las acciones. No cediendo pues las palabras… propongo grupo de derivación.

Grupo de derivación será pues un dispositivo grupal en el cual un equipo coterapéutico –que puede o no incluir un observador, sea éste parlante o silente,- trabajará con un número variable de personas –en forma grupal- su motivo de consulta y el tratamiento más conveniente para cada sujeto.

Juan acaba de entrar al Centro de Salud Mental. Habla de su padecer brevemente. ¿Qué tratamiento ofrecerle? Individual –o acaso podría ser grupal- pasa por las ideas del profesional que realiza la admisión a la institución, ¿Cómo incluirlo en un grupo terapéutico? ¿Cómo explicarle cómo funciona y el por qué y el para qué de dicho dispositivo?

Juan llega con la indicación correspondiente al grupo de derivación. Década del 2000. No más los años grupalistas de los 70. ¿Cómo escucha dicha indicación? ¿Qué entiende y que sobreentiende de la misma? ¿Entrará a una psicoterapia grupal? ¿Será una mera indicación o habrá un trabajo de apropiación subjetiva por parte de Juan de esa indicación, en cuyo caso -si lo hay- ésta deja de serlo?

Juan entra. Hay otros; está el equipo coterapéutico. ¿Qué encuadre plantean como modalidad de trabajo?   Horarios, frecuencia, duración. ¿Es un grupo abierto o cerrado? Cada uno de estos temas fue pergreñado previamente, elaborado antes para constituir este dispositivo. O por lo menos debiera serlo. ¿Cómo pensarlo?

• I. Tiempo: frecuencia, duración de cada reunión, número de reuniones.
• II.Equipo coterapéutico. ¿Cómo está conformado? ¿Por qué?
• III.Número de integrantes. ¿Con qué características? ¿Cómo validar estas ideas?
• IV.Rol del equipo en cuanto a la información y el cómo y cuánto abrir. ¿Por qué?
• V.Movilidad o fijeza de roles como criterio diagnóstico.
• VI.Importancia de la hipótesis diagnóstica y del cómo pensar la inclusión grupal.
• VII.¿Por qué pensar una terapia de grupo y no una individual?
• VIII.Función e intervención del analista “admisor”.
• IX.Alcance del malestar planteado, necesidad de análisis, demanda.
• X.Derivación o no. Siempre sí…. Siempre debe ser sí.      Asignación de un lugar, Siempre…   ¿SIEMPRE?

Preguntas. Planteos. Problemáticas. No todas a ser respondidas en estas líneas. Sólo algunas líneas a bosquejar.

El horario será el mismo mientras dure la experiencia: otro tanto ocurre con los integrantes del equipo terapéutico y de los integrantes de este grupo de derivación. La frecuencia es –en general- semanal, al igual que luego la modalidad del grupo terapéutico. La duración de cada sesión también converge con el grupo terapéutico. ¿O no? ¿Por qué?    Lo que se modificará será la duración en cuanto al tiempo acotado del grupo de derivación respecto al grupo terapéutico, lo cual es singular para este dispositivo. La duración del mismo será limitado por su tarea: la derivación. ¿Cuántas reuniones serán necesarias para esto? ¿Y por qué y para qué cada una de ellas?

A la vez, si la tarea es distinta ¿Se trabajará diferente? ¿Cómo regular los tiempos, la información, el trabajo transferencial?

Tiempos.

En general se tiende a poner cuatro reuniones. El mes. Pero, ¿Por qué? ¿Por qué cuatro? Pensemos desde la tarea. Presentación, una. Desarrollo, no menos de dos. Trabajo en la derivación, lo cual implica no sólo comunicarles sino que ésta sea acordada; lo cual implica dos más. La última puede o no coexistir con cierre y despedida, lo cual es parte del trabajo a realizar; no olvidemos el efecto Ziegernick sobre los cortes que evitan el final del proceso. ¿Cinco entonces?

La información.

¿Información para qué? Para esta tarea: derivar. No abrir. No profundizar. No entusiasmarse con el furor curandis. ¿Y cómo graduarlo? Terapeutas en el rol de guardagujas, vieja denominación lewiniana para los reguladores de la comunicación. Pareja para cada uno, pues si no la desnudez de algún integrante torna la exposición en agresión, ligada a la violencia de estar expuesto, de tener que exponerme fuera de mis tiempos.

Trabajo transferencial.

Ligado desde el vamos al futuro lugar a derivar, que está de hecho implicado desde el inicio en el discurso del equipo. No seguirán conmigo, ligazón breve, que limita, que frena adherencias.

Tiempos de concluir. Concluir las entrevistas preliminares, tiempo de inicio de tratamiento. Grupo terapéutico. Otra forma de trabajo. Similar y a la vez diferente.

Pero antes… ¿cómo llegan a ser derivados los pacientes al grupo terapéutico? ¿Qué lugar tienen en las instituciones de salud mental?

Y nuestra tarea; ¿Cómo la haremos? ¿Seguiremos la línea de la direccionalidad o aquella muy diferente de la directividad, en nuestra tarea de coordinación?

Más temas que se abren, revisando la entrada de conceptos a la clínica grupal, para dar cuenta de los dispositivos que utilizamos y cual es la lógica que los rige.