La clínica de los nadies

Existe en estos momentos a nivel mundial una serie de cuestiones que originan la existencia de nuevos colectivos humanos. Este grupo de ciudadanos precisamente aparece por fuera de la red social formal y sufren una precarización de sus derechos civiles. La existencia de este tipo de masa poblacional se debe, según el catalán: Manuel Castell a  tres puntos:

1. Mayor concentración del capital financiero. Esto implica que se agranda la brecha entre los que más tienen y menos poseen.
2. Globalización de la forma de producción capitalista. La búsqueda de mayor rentabilidad hace a un nuevo estilo de producción.
3. Existe un corrimiento de políticas sociales (Estado de Bienestar) a medidas neoliberales.
4.  

Estos puntos conforman una especie de mapa político-económico que produce, como decíamos anteriormente el surgimiento de un nuevo sujeto social. Como trabajadores de salud mental no solo tratamos de reflexionar sobre el tema sino que nos hace pregunta sobre los dispositivos clínicos de enfrentar este flagelo.  En principio podemos decir que la novedad no es nueva,  podría equivaler a sucesos que ocurrieron a comienzos del siglo pasado cuando una masa importante de emigrantes escapaba de los efectos de la guerra e ingresaba al continente Americano. Fue un observable que muchos nosocomios psiquiátricos han sido colmados  por este tipo de población, a las cuales se las señalaban por pertenecer a otra cultura, tener ciertos síntomas mentales y además estar, en distintos sentidos, por fuera de la ley.
Lo que intentamos explicar es que el discurso de la salud mental en esos momentos
organizaba un dispositivo que, avalados por lo social, era de encierro y hacinamiento. Aquí lo político y lo científico aparecían de una sola pieza e intervenía, como diría Foucault, en el discurso de los cuerpos. Hoy nuestra práctica nos muestra que estamos en peligro, si no revemos nuestra clínica, de volver a ese tipo de experiencias segregatorias. Ya no tenemos en Argentina una masa importante de emigrantes extranjeros, tampoco es mayoritario el grupo que en búsqueda de progreso, se acerca hasta la metrópolis desde distintos puntos del país. Es el mismo sistema el que expulsa día a día, mayor cantidad de gente a un sistema informal de supervivencia; lo cual produce un deterioro económico, social y también calidad de vida.

Los nadies y la ley

George Agamben (1)en su libro: El Estado de excepción; nos plantea una encerrona con respecto a la violencia de la Ley. Asume que el Estado capitalista es represor por su lógica intrínseca y que utiliza las leyes a su antojo para desarrollar sus necesidades polito-éticas. Cuando las cosas vienen mal la excepción de la Ley abre la posibilidad de defenderse o invadir a un país, para resguardar la paz mundial o el propio Estado de derecho. La formula suena paradójica pero tiene una fortaleza material colosal: El Estado de derecho para sostener el Estado de derecho, interrumpe el Estado de derecho. Así las cosas las instituciones democráticas serían solo la fachada de un cuerpo político que se preocupa por garantizar que la burguesía mantenga su lugar de poder, antes que preocuparse por la calidad de vida de los ciudadanos. La salida que postula para este fraude institucional son dos; una es la salida revolucionaria clásica donde las masas intentarían tomar el poder y desde allí construir un Estado más justo. La otra posibilidad tiene que ver con desarrollar acciones que tengan una relación tangencial con la Ley o abiertamente la desconozcan.  Creo que está última posición es la asumida por una serie de colectivos marginales que, desarrollan a su medida, acciones revolucionarias para romper con el binomio Ley/violencia. Por lo tanto es esperable que los nadies, no vayan a votar, que muchas veces estén indocumentados y sus trabajos se encuentren en los márgenes del sistema. En relación a esto podemos pensar lo ocurrido en el 2001 en Argentina con respecto a la conformación de los grupos piqueteros. Justamente fue Antonio Negri (2) quien en su obra: Multitud;  alude al ejemplo argentino para mencionar nuevas maneras de asociarse que apuntan a una nueva forma de poder que no necesariamente tiene que ver con el control del Estado. Los piqueteros consagran su nombre a una forma de acción política que hace de la interrupción del transito su herramienta de lucha. Ya no es la huelga, porque el territorio no es la fábrica, sino el piquete en la propia calle el sitio donde se elige para dar pelea. Fuera de la burocracia sindical y el abrazo de los partidos de izquierda, los piqueteros levantan otro tipo de consignas que reivindican los derechos humanos en su estado puro. El derecho a transitar libremente, el derecho a tener un trabajo digno, etc. La multitud, como los llama el autor italiano, conlleva claramente un medio (el piquete) pero no un fin tan claro como aparecía en los partidos políticos. Por otro lado, la multitud a contrapelo de la masa, no incluye un líder, por lo dicho, menos un programa y tampoco una organización tan férrea. Igualmente ser piquetero implica un grado más elevado de ser nadie; justamente es la manera que alguien podría abandonar el estado de ser nadie para comenzar un nuevo camino. Recuerdo que un paciente en un centro de salud de un barrio planteaba: “tengo dos opciones o me hago piquetero o salgo a afanar con mis amigos”. En este contexto, podríamos decir que los saqueos era una acción que iba a mitad de camino entre una acción legal y otra cosa; y desde una no producción extraían ganancia.  Otra vez, no era la fábrica de donde se podía conseguir un bienestar sino de la misma acción directa que desconociendo la propiedad privada, hacía suyo el objeto de deseo. La consigna sería: si tú tienes un pan y yo tengo hambre, ese pan me pertenece.

La fragilidad del esclavo y la sutileza del amo

El camino que intenta transitar esta presentación tiene que ver con una clínica particular que asoma en el horizonte de distintos espacios de la salud mental estatal. (3) Marcamos esto porque entendemos que el hospital público y el centro de salud, aún funcionan como soporte de cierta demanda. Para decirlo de alguna manera es el último recurso que les queda a “los nadie” para solicitar algún tipo de ayuda asistencial. Debemos destacar también que este tipo de problemas no es exclusivo de la Pcia de Bs As, ni siquiera de Argentina y tampoco de América Latina; en estos momentos, por ejemplo,  un colectivo de psicoanalistas de la E.O.L (Escuela de Orientación Lacaniana) están  realizando una investigación sobre una particular población, ellos los llaman: los desinsertados. Castell para nombrar a este tipo de poblaciones los denomina: los desenganchados. Otros los señalan como desclasados, marginales, excluidos. Veamos en principio las implicancias de cada denominación.

Efectos de la denominación

El término desclasado, remite a clases sociales y está basado en la filosofía alemana. El desclasado es un sujeto histórico que ni siquiera tiene para vender su fuerza de trabajo; como su nombre lo indica: sin clase social.
Últimamente se utiliza el término exclusión como opuesto a inclusión; así las cosas, las políticas inclusivas intentan ponerle freno a tanta exclusión producto del sistema capitalista reinante. El problema que se plantea aquí es del orden de la paradoja porque como lo ha determinado Graciela Frigerio,  son los incluidos que necesitan de los excluidos para sostener su posición. Desde este punto de vista no habría excluidos sin incluidos y viceversa.

Observemos posibilidades y limitantes de cada una de las propuestas:

1)    El modelo que nos propone la lectura Hegeliana/Marxista entendemos que nos invita a tener en cuenta la estructura del sistema donde está inserto el sujeto, más que el sujeto en sí mismo. No se trataría de atender el caso sino de cambiar las reglas de juego del sistema. En la práctica esto implicaría cuestiones colectivas que redunden por añadidura en cada caso; por ejemplo si llegamos a un barrio y un vecino tiene problemas con el pozo del agua, la intervención estaría más pensada en intentar mediar para que el barrio tenga cloacas y agua corriente que solucionarle el problema a un vecino. Como plantean últimamente los sanitaristas no se trataría de hacer hincapié en la atención primaria como modelo de salud sino en la salud colectiva. Lo social determina lo individual. En este sentido es interesante mostrar algunos cambios que han sufrido distintas ciencias sociales con respecto al tema para ilustrar el concepto. Quizás la más destacada es la modificación que nombra a los trabajadores sociales. Primero fueron visitadores de higiene, luego asistentes sociales y ahora por fin: trabajadores sociales. Cada nombre implicaba un modelo de atención distinto: El primero tenía que ver con la mirada que tenía la salud pública a principio de siglo pasado con respecto a los “casos sociales”. La sanidad aún tenía un sesgo de caridad y  el visitador de higiene, era el brazo ejecutor del acto del benefactor. La asistencia social implicó un paso más, porque no solo se entregaba algún elemento o se visitaba un caso sino que también se brindaba asistencia. Digamos que el techo de este tipo de acciones era y es el asistencialismo y su primo hermano: el clientelismo político. La idea del trabajo social, implica un cambio cualitativo en relación a la intervención; ya no sería un mero visitante o un asistente sino que formaría parte de un dispositivo de cambio con respecto al objeto de intervención. El trabajo social piensa al ciudadano, no ya al paciente,  como un sujeto de derecho y esto tiene sus consecuencias.
2)    El psicoanálisis, sobre todo el Lacaniano, nos invita a tener en cuenta la triada de lo real, lo simbólico y lo imaginario. La idea de des-insertados no está alejada de esta propuesta pero también invita a pensar en la lógica del uno por uno. La pregunta que se precipita sería: donde deben insertarse los  des-insertados? la respuesta que podemos aventurar desde esta perspectiva es: en la dinámica de su propio deseo. La escucha, entonces será individual y tratará de ubicar en el caso algún plus que permita responsabilizar al sujeto de su posición. Esto es, que con el paciente que ha quedado al margen del sistema, pero aún desea trabajar vamos a estimular ese deseo para que se pueda sostener y desde allí, volver a ubicarse como sujeto. Este tipo de perspectivas nos ayuda a diferenciar en ese sujeto al que visitamos si se trata de una neurosis, una psicosis o una perversión. No es lo mismo un sujeto que vía la depresión se ha quedado solo en la casa y no tiene ganas de ir a trabajar que aquel que como efecto de una psicosis paranoide, insiste en esperar que los duendes lo vengan a buscar para llevarlo a la fábrica. Se preguntaba la psicoanalista: Flora Salen sobre la ínter consulta. “¿cuándo termina una ínter consulta? Para responderse, cuando el paciente demanda; es decir, cuando el paciente se implica en su padecer”. Podemos hacer un paralelo con lo que señalamos con respecto a una intervención en un barrio; ¿cuándo culmina una intervención con un des-insertado? No cuando se inserta nuevamente en el sistema sino cuando  se responsabiliza de su padecer. Si se logra re-construir una historia de pulsión deseante nos vamos a encontrar óptimos para poder re – insertar a ese sujeto. En ese sentido es importante destacar una investigación que ha llevado la Lic. Dulce Suaya sobre la historia laboral de los pacientes internados en Hospitales Monovalentes; allí la idea es poder rastrear, las marcas tenía el paciente en relación a su historia laboral. La propuesta invitaba a encontrar algún punto de amarre para que el sujeto que ha quedado perdido (desinsertado) pueda volver a reconstruir su vida.

Des-enganchados

Cuando pensamos en términos de intervención aparece con fuerza el significante que utiliza Castell para hablar de este tipo de prácticas. La  propuesta ya no estaría vinculada con la cura o la simple escucha sino con una labor, a modo del trabajo social, que tenga por fin enganchar a quien ha quedado por fuera. Hay que tener cuidado en estos casos ciertas prácticas adaptativas que supongan que lo mejor que le puede pasar a una persona es poder cumplir con ciertos mandatos sociales o familiares; en ese sentido el desenganchado ha llegado a esa situación por alguna razón y no estaría demás poder conocer las causas de esa cuestión. Entendemos el desenganchado como alguien que ha quedado por fuera de cierto ordenamiento social y que la función del profesional interviniente sería facilitarle la recuperación de esos lazos. Castell en sus textos nos habla que este sujeto expulsado del orden social no podría encontrar solución en él sino que tendría que buscar nuevas alianzas; no ya en el sistema capitalista sino con sus pares. Entonces nos habla de redes y de búsquedas de salidas pero dentro del mismo colectivo. Por ejemplo podemos observar en argentina distintos modelos  que marcan nuevas posibles alianzas: piqueteros, cartoneros, etc. Son nuevas asociaciones que dejan afuera viejos modelos de alianza y avanzan a nuevas formas asociativas con fines económicos pero también político y sociales.

Lo real social

Existe un autor: Slavoj Zisek que se entromete con las paradojas planteadas y señala que una postura hace hincapié en lo social y se olvida de lo real social y la otra olvida los enfoques de la crítica histórica. La salida que marca no tiene que ver con una posibilidad abarcadora sino con el trabajo en los límites, en las fronteras discursivas:

“ Hoy se suele mencionar que las referencias al psicoanálisis en los estudios culturales y la clínica psicoanalítica se complementan entre sí: los estudios culturales carecen de lo Real de la experiencia clínica, mientras que la clínica carece de una perspectiva crítico-histórica abarcadora  (es decir, de la especificidad histórica de las categorías del psicoanálisis, complejo de Edipo, castración, autoridad paterna…) la respuesta a esto sería que cada uno de los enfoques debería trabajar sobre sus limitación desde dentro de sus horizonte y no confiar en el otro para completar aquellos que carece. Si los estudios culturales no pueden dar cuenta de lo Real de la experiencia clínica, esto delata la insuficiencia de su marco teórico, si la clínica no puede reflejar sus presupuestos históricos, es una mala clínica”

Para pensar esta particular clínica (3) vamos a mencionar el caso de un paciente que nos ha tocado tratar; se trata de un señor de unos 65 años, con antecedentes de alcoholismo, indocumentado que vive en una casa precaria en la zona oeste del gran Buenos Aires y al que vamos a denominar Oscar. Veamos en principio quien nos deriva este paciente y que maquinaria institucional se pone en juego en ese pedido. Desde ya tenemos que decir que no es el paciente que llama sino que nos llega una cedula del juzgado que nos solicita intervención en el caso. Lo que plantea el juzgado y esto habla de su lógica de intervención, es que en base a una denuncia y un posterior diagnóstico de un médico tratante, se faciliten las acciones para internar al paciente Oscar. Por la denuncia antes mencionada, Oscar había sido llevado a la Colonia Cabred pero había sido rechazado por tener más años de lo que prevé su reglamento.  Hasta ahí una manera de pensar el caso: denuncia, juzgado, institución asilar, abandono. El Estado juega su doble rol de ser el brazo ejecutor de una lógica segregacionista pero también ineficaz en su objetivo represivo. Solo le basta sacarse el problema de encima para que los vecinos vivan en paz. No piensa en Oscar como un sujeto de derecho y presupone su condición de lumpen de forma no crítica; por ende hace para no hacer. La intervención del ESAM (Equipo de Salud Mental) en principio, tuvo que ver con poder llegarse hasta la casa de Oscar y re-trabajar la cuestión del diagnostico. Nos quedarse con la letra muerta fue el primer paso. Se comprobó que vivía en condiciones de vida paupérrimas y con poco apoyo familiar. Era lo que algunos llaman un caso social que no siempre presenta cuestiones referidas a la salud mental. No era peligroso para sí o para terceros, solo podemos decir que estaba ahí. No podíamos asegurar que era esquizofrénico sino que tenía un estado confusional producto de su gran deterioro. Apenas lo visitaban algunos amigos, una vecina le alcanzaba algo de comida y en algunos casos integrantes de una iglesia Evangélica que  estaba enfrente de su vivienda y se acercaban, muy esporádicamente para ayudarlo. En su casa solo se encontraba una cama, una mesa, sillas y una serie de cajas descartables de vino diseminadas por el piso. Con él se podía hablar pero se lo notaba muy abandonado. Cuando no relacionamos con los integrantes del equipo de salud de la sala más cercana nos dijeron que ellos no podían acercase porque no contaban con un dispositivo tal que habilite salir del centro de salud para atender este tipo de casos. Aquí podemos ubicar el problema teórico que hace obstáculo en la práctica. Considerar que solo vamos a atender a los pacientes que demanden atención demarca un territorio peligroso. Porque como venimos sosteniendo “los nadies”  por su condición estructural nunca demandarían nada porque no consideran que tengan derecho y con razón, solo esperan del Estado lo peor. Torcer el dispositivo del centro de salud no es fácil, tampoco era nuestro objetivo, solo intentamos mostrar en la práctica las consecuencias de una y de otra intervención. El caso no era simple y aunque intentamos re-armar las redes familiares rotas, fallamos. En ese caso chocamos con una familia que nada querían saber de Oscar. La vecina que ayudaba estaba signada por otros vecinos como una mujer que solo intentaba quedarse con la casa de Oscar, cuando a este lo internen. Los evangelistas tampoco fueron de gran ayuda porque a Oscar poco y nada le interesaba la Biblia y este tipo de grupos ayuda si uno ingresa a su cofradía. El peso de lo real social, fue tan potente que hicimos agua. No pudimos seguir trabajando con Oscar porque ese Municipio en particular, no contempla redes transversales pero al menos, no ayudamos a consolidar el discurso discriminador que consolida el status quo. Gracias a Oscar y en transferencia con los dispositivos re socializadores de la experiencia Italiana es que comenzamos a centrar nuestras acciones no solo en la atención clínica sino en poder crear dispositivos que permitan trabajar con los usuarios de otro modo. Establecimos reuniones grupales con pacientes externados y derivados de los hospitales, con  micro emprendimientos, con acciones que vía el arte, facilitan el lazo social, con salidas, encuentros y demás cosas que permiten posicionarnos de otra manera con respecto a este tipo de pacientes. Comprobamos que podemos ir en contra del discurso instituido que asegura que con los nadies nada se puede hacer. Ese es nuestro actual desafío.
Recuerdo en un viaje que hicimos el año pasado a Mar del Plata, para un encuentro de arte, un paciente cuando caminabamos por el puerto comenzó a relatar historias de cuando él era  cocinero en buques de alta mar. El despliegue de esos dichos fue posible porque existió  un corrimiento de lo cotidiano y un espacio de encuentro con otros. De ser un paciente internado en un Hospital Neuropsiquiátrico pasó a ser un ex cocinero que nos contaba un fragmento de su vida.
Nos quedó como resto poder pensar una cuestión dirigida a la re-socialización y otra  que tiene que ver con la inscripción que le damos a este tipo de casos.
Podemos decir que los dos puntos se tocan porque en principio no hay conceptos solitarios en una teoría sino que deben estar consolidados con un todo y segundo porque según como los pensemos podremos establecer estrategias de intervención. Este tipo de pacientes nos hacen pregunta y derrumban algunos supuestos. Muchas veces se muestran como intratables y eso nos angustia dejándonos fuera de juego; sin embargo los espacios de encuentro que fuimos construyendo nos pareció lo más adecuado para facilitar el lazo social y la posibilidad de que aparezca una historia que por los avatares de la vida se encontraba dislocada.

Lic: Ángel Rutigliano

(1)    Cabe aclarar que la salud mental aquí no está mencionada como una nueva ciencia sino como campo. Como territorio de prácticas asistenciales sino entraríamos en una metonimia cartesiana de: salud física, salud mental, salud espiritual, etc.
(2)    Graciela Frigerio
(3)    La palabra clínica tiene que ver con clinicaré, es decir,  mirar a través de.