Prácticas comunitarias en Salud Mental. Entre la reforma psiquiátrica y la desmanicomialización

Buenas tardes. El título de la mesa es “Prácticas comunitarias en Salud Mental. Entre la reforma psiquiátrica y la desmanicomialización”. Dentro de este contexto me ocuparé de situar algunos problemas por los cuales pienso que con la reglamentación y el reciente Plan Nacional de Salud Mental llegaremos a una reforma psiquiátrica, puntual, en algunos sectores, con una creciente y posible privatización donde haya algunas modificaciones, pero que esto estará lejos de una desmanicomialización.

Para fundamentarlo iré a ciertos problemas dejados de lado en el Plan que son fundamentales. Uno tiene que ver con la historia de los planes y proyectos en Salud Mental, el segundo con lo que efectivamente nos encontramos hoy, y el tercero con el lugar desvalorizado de las prácticas comunitarias al día de hoy en carreras de grado y posgrado.

1- Historia de leyes, planes y propuestas que terminan en experiencias pilotos

En el reciente plan se supone que la historia es la siguiente:

“Debió pasar medio siglo para que en América latina y, sobre todo, en Argentina, pudiera sortearse una historia de avances y retrocesos en materia de Salud Mental (a). En nuestro país, los desarrollos pioneros que se iniciaron hacia fines de 1950 se vieron interrumpidos por la última dictadura cívico-militar y las devastadoras consecuencias que tuvo el terrorismo de Estado puesto en práctica por ella. A los desarrollos retomados tras el advenimiento democrático y hasta 1989 le siguió un ciclo neoliberal, que, enmarcado en la doctrina del llamado “Consenso de Washington”, avanzó en el desguace del Estado y el consiguiente arrasamiento de las políticas sociales, lo que incluyó otros muchos desarrollos institucionales y culturales de avanzada.” Por supuesto, que luego se adjudican los avances al presente gobierno y solamente menciona la experiencia de Río Negro como pionera en el campo de la desmanicomialización.

Aquí encontramos una historia lineal, donde la dictadura cortó los avances que empezaron en 1950. Y solamente se toma la experiencia de Río Negro como si fuera la única existente.

Sin embargo, la historia es una historia de luchas con marchas y contramarchas. Con planes y proyectos no cumplidos, con experiencias piloto.

O sea, hubo algunos momentos en los cuales hubo planes y proyectos “desde arriba” y la historia demuestra que sólo se cumplieron parcialmente con algunas “experiencias piloto”, pero que no tocaron la estructura de la atención en Salud Mental

Veamos brevemente algunos de ellos tal como hemos trabajado con Enrique Carpintero en los dos tomos de Las Huellas de la Memoria. Psicoanálisis y Salud Mental en la Argentina de los 60 y 70.

En 1957 fechamos con Enrique Carpintero el nacimiento del campo de Salud Mental con tres hechos: la creación de las carreras de Psicología, Sociología, Ciencias de la Educación y Antropología en la UBA, el Servicio del Lanús ganado por Mauricio Goldenberg y la creación del INSM. Veamos sus fines fundamentales en su artículo 2º:

a) prevenir las enfermedades neuropsiquiátricas

b) promover la investigación científica en esta materia

c) prestar asistencia integral a los enfermos que padecen afecciones neuropsiquiátricas

e) prestar asesoramiento técnico en la materia a todos los organismos que lo soliciten

De todo esto, con un presupuesto especial otorgado, con consejo asesor incluido, pudo impulsar la creación de la residencia de psiquiatría en Salud Mental en el Borda, pero en pocos años, los propios psiquiatras y otros trabajadores de Salud Mental habían visto que poco de la transformación propuesta se había llevado adelante. Es por ese motivo que se crea la Federación Argentina de Psiquiatras (FAP) en 1959 y que con toda pompa, siguiendo los organismos internacionales se llama a 1960 el “año de la Salud Mental”.

Sin embargo, en Acta Neuropsiquiátrica, ya se criticaba este emprendimiento cómo “Salvo tentativas aisladas, una actitud declamatoria reemplaza la planificación que debería existir, y sobre todo, carecemos de técnicos que entiendan este problema, muy distinto del ejercicio individual de la psiquiatría.”

A pesar de las luchas de la FAP en Congresos y Conferencias, no puede moverse el edificio creado por los manicomios, sus cátedras, su formación, etc.

En 1967 encontramos el primer Plan Nacional de Salud Mental, durante el gobierno de Onganía, hecho por el futuro represor Coronel Esteves, neurólogo. Su Plan tenía como base el Programa Federal de Psiquiatría Comunitaria y la Ley Kennedy de 1963 de los Estados Unidos. Sus objetivos eran la externación de los grandes Hospitales Psiquiátricos y la implementación de un sistema descentralizado de atención, mediante diferentes centros periféricos. Se basaba en la llamada “Psiquiatría Preventiva” de Gerard Caplan, que impulsaba el trabajo no sólo sobre la enfermedad mental sino en los factores patógenos de la comunidad que la produce. Pero el traslado a la Argentina de estas políticas, en el Plan de 1967, no fue llevado en su totalidad a la práctica. Se mantuvieron los Hospitales Psiquiátricos siempre ligados a las Cátedras de Medicina. Durante su gestión se crearon siete Colonias además de las seis existentes, aunque los cambios que se producían no se diferenciaban de las estrategias de la psiquiatría tradicional. Los tratamientos en las Colonias eran similares pero tenían nuevos nombres: ergoterapia, laborterapia, etc., y lo observamos en aquellos que llevaban adelante lo que podemos denominar una “psiquiatría de vanguardia”.

Se impulsó a que se trabajara mediante el sistema de comunidad terapéutica, pero siempre como “experiencias piloto”, esto es, sin modificar los centros del poder manicomial. Las reformas quedan como experiencias parciales que no son integradas a un plan Nacional de Salud Mental como se muestra en el documental de Ana Cutuli.

En ese contexto, en 1969, Mauricio Goldenberg se hace cargo de la Dirección de Salud Mental de la ciudad de Buenos Aires. Lleva adelante su idea de que creando Centros de Salud y Servicios de Psicopatología en Hospitales generales se iba a dejar de utilizar a los manicomios. Sin embargo, poco tiempo después, una investigación llevada adelante por Fernando Ulloa en la FAP en 1972, investigó qué era lo que estaba sucediendo en los diferentes dispositivos en SM. Y qué encontramos: que los centros de Salud Mental funcionaban como consultorios privados habiendo dejado de lado sus tareas comunitarias y preventivas. Y que los servicios en Hospitales Generales tenían varios inconvenientes. Por un lado, una alta rotación de profesionales por no estar rentados. Por otro, muchas veces ya funcionaban “manicomialmente”, reprimiendo reclamos de pacientes.

Hasta 1976 hubo algunas “experiencias piloto” comunitarias importantes, como la de Colonia Federal (Entre Ríos) y la de Centro Piloto del Hospital Estévez en Lomas de Zamora (Provincia de Buenos Aires), que fueron luego reprimidas y cerradas, tal como muchos trabajos comunitarios.

Pero la última dictadura dejó sus huellas en toda la sociedad y también en Salud Mental. No sólo 110 Trabajadores de Salud Mental desaparecidos. Y también llevó a “desaparecer” parte de toda esta historia, que incluye experiencias, teorizaciones y avances en nuestro campo.

Al retorno de la democracia se intenta generar una política en Salud Mental para recuperar los espacios destruidos por la dictadura. Mauricio Goldenberg investiga y su equipo producen los Lineamientos para un plan de Salud Mental. Vicente Galli se hace cargo de la Dirección Nacional de Salud Mental de 1983 al 89.

Desde la perspectiva de Atención Primaria en Salud se realizan experiencias, como la del Plan Piloto de Salud Mental y Social (La Boca-Barracas) y la RISAM. Enrique Carpinteroy yo somos herederos de estos dos proyectos puntuales, que se convirtieron en “planes pilotos” que no pudieron torcer el edificio de una psiquiatría manicomial. Desde esos tiempos tenemos experiencias en distintas provincias con diferentes destinos, con marchas y contramarchas. Pero también leyes como la 448 de la CABA que siguen sin cumplirse.

Desde 1989 a hoy el proceso de privatización se asentó en nuestro país y también en el campo de Salud Mental. Y este es el terreno sobre el que tenemos que pensar hoy las posibilidades de transformación. La historia nos dice que tenemos muchos planes, con muy buenas intenciones en los papeles, pero que tan solo han dejado “experiencias piloto” que demostraban que algo era posible de cambiar, pero no se cambiaba la estructura. Por eso, llamamos a esto “reforma psiquiátrica”. Planes que terminan en una reforma puntual y no pueden transformar realmente el estado de situación.

2-La convivencia y connivencia de los trabajos comunitarios con dispositivos manicomiales

No hay posibilidad de transformación sin un diagnóstico. Esto a todos los niveles. Para llevar adelante cualquier plan de trabajo tenemos que diagnosticar lo que tenemos. Sino cualquier transformación encontrará resistencias y salidas burocráticas.

Desde que terminé la Residencia Interdisciplinaria en Salud Mental (RISAM) y estoy en Topía suelo dar clases y supervisar residentes y concurrentes de distintos lugares del país. Allí me encuentro con situaciones concretas que permitirán aportar algo al diagnóstico de la situación actual.

Hace poco tiempo estuve en Bahía Blanca, provincia de Buenos Aires. Allí los residentes me invitaron no sólo a una clase de Salud Mental sino que me mostraron lo que allí funciona en el Hospital Interzonal Penna, que es una muestra de la situación de hoy del campo de Salud Mental, donde quedan varias capas geológicas de los avances y retrocesos.

- El manicomio se cerró porque los techos se cayeron. ¿Qué hicieron? Trasladaron los pacientes internados, alrededor de 30, al sector de enfermedades infecciosas del hospital general. A este sector se llegaba a través de un túnel, porque está aislado del Hospital porque había sido construido para evitar las infecciones de los pacientes como los tuberculosos. En este Servicio había un sector de crónicos y de agudos, que cada vez se diferenciaban menos. Caminé y saludé a los pacientes y era como estar en el manicomio. Había olor a manicomio. Estaba en uno.

Este no es un problema de este servicio. En distintos Hospitales generales empieza a haber una cronificación de los pacientes por falta de recursos materiales (dispositivos intermedios) y por falta de recursos simbólicos (las hegemonías no dan cuenta de qué hacer con los “casos sociales”, que se delegan en trabajadores sociales. No se pueden pensar e inventar alternativas, exigir dispositivos, instalando una cultura de mortificación).

- El servicio en el Hospital General trabajaba asistencialmente.

-Un Hospital de Día, con muchos pacientes que concurrían a él, con diversas actividades. Con mucha voluntad por parte de todos para ir avanzando en el trabajo comunitario con pacientes graves, y que desde ya es el proyecto de más avance del sector.

-Un Plan de rehabilitación asistida, el PREA, en el cual se contrataban “casas de convivencia”. El sistema es el siguiente: una familia que dispone de espacio lleva a vivir pacientes y el estado paga $1500 por cada paciente por mes. Dicho paciente concurre al Hospital de Día habitualmente. Las familias no reciben ninguna clase de formación ni sostén. Tampoco está aún institucionalizado el manejo de dicho dinero con lo cual no está estipulado cuál es el monto que se utiliza en manutención y cuál es el monto que se le da al paciente para sus gastos.

-Una residencia de Salud Mental con médicos y psicólogos que son el sostén fundamental de estos dispositivos. Hay poco personal de planta para sostener.

O sea, este es un buen ejemplo. Tenemos distintos dispositivos donde convive la atención manicomial con algún programa comunitario de avanzada cuyo valor efectivo es relativo de acuerdo a la población del lugar. Y la historia demuestra que posiblemente, con ley de Salud Mental incluida, las modificaciones sean acomodaciones para estar más o menos a tono con la ley. Programas privatizadores encubiertos, tal como denunciamos en Topía: externaciones de los manicomios a clínicas privadas que se llamen “comunidades terapéuticas” y funcionen manicomialmente. No sólo eso, sino que el sector público financia al sector privado. Lo mismo puede ser que suceda con ONG y Fundaciones que tomen a cargo “programas comunitarios”, financiados por el estado y hagan “experiencias piloto” donde aparentemente se adecuen a la ley.

Esto está muy lejos de un plan. Pero hay otro problema más.

3- La desvalorización de las prácticas comunitarias en la formación de grado y posgrado.

Tanto en las carreras de grado como en el posgrado las prácticas comunitarias tienen un lugar devaluado. Si los fundamentos de la Ley y el Plan de Salud Mental son los abordajes comunitarios e intersdisciplinarios me pregunto cómo se harán.

Cuando leo en el Plan la recomendación del trabajo con RISAM tiemblo, porque tengo un dejá vu. Mi formación fue en la RISAM en 1989, y los inconvenientes posibles hoy son aún más difíciles por el lugar devaluado que ocupan estas prácticas. Porque muchas veces se pone a los residentes y concurrentes como “punta de lanza” para llevar adelante programas que deben ser sostenidos por profesionales experimentados. ¿Cuál es la consecuencia? Los planes no funcionan por varios motivos. Por un lado, porque la rotación de residentes y concurrentes no pueden sostenerla. Por otro, apostar al voluntarismo lleva a la resistencia y a la apatía. Esto sucedió con los abordajes comunitarios en la RISAM, a pesar de tener un plantel docente y de supervisores de excelencia. Si la práctica no se sostiene, la teoría queda como palabra vacía. Y eso que teníamos a Alicia Stolkiner en Salud Pública, a Raúl Cerdeiras en Epistemología, a Ana María Fernández en Grupos, a Juan Carlos Stagnaro en Psiquiatría, entre otros docentes y supervisores. Pero si la inserción en trabajos comunitarios es voluntarista y se pone a residentes a cargo, lo que se produce es seguramente un fracaso. O sea, cualquier profesional en formación tiene que formarse en la praxis preexistente. Y si esta es asistencialista se formará de ese modo. Y si no se ponen en acción dispositivos alternativos, nunca los crearán los nuevos profesionales deseados.

Es que las prácticas comunitarias tuvieron entonces y tienen aún un lugar simbólico devaluado. En la formación de los psiquiatras hoy la atención psicofarmacológica es lo que prima. En la formación de los psicólogos una formación lacaniana estructuralista. Un ejemplo de esto, es que les pregunté a Jefes de Residentes que superviso cuántos ateneos hacen sobre trabajo comunitario pensando en esta mesa. En las residencias hay una rotación obligatoria en Atención Primaria de la Salud. El resultado: ninguno. Los ateneos, que son analizadores de la formación y de las preguntas de cada servicio, nos muestran que no hay interés, porque no se conceptualiza. Tanto es así que entre los propios residentes dicha rotación está totalmente devaluada. Esto viene de las carreras de grado, docentes y supervisores.

La mayor parte de las veces no se estudia ni se supervisa en dichas rotaciones. Porque para hacer abordajes comunitarios y grupales pareciera que sólo con la voluntad alcanza.

El otro día, en otra clase -en el Hospital Álvarez-, pregunté quién había supervisado su tarea comunitaria. Una sola persona levantó la mano. Y había hecho su rotación en el Programa de Acción Comunitaria (PAC) dependiente del Centro de Salud Mental Nº1, que cerró hace un tiempo Mauricio Macri. Una excepción que al día de hoy no existe.

Es que hay pocos referentes en servicios y actividades. Cuando los hay, muchos de ellos apelan al voluntarismo del trabajo comunitario y no a conceptualizaciones que implican poder repensar el lugar de la subjetividad y el padecimiento subjetivo con aún más rigurosidad que los modelos hegemónicos. El síntoma es hablar de “casos sociales” implica una laguna en este sentido.

Es allí donde me pregunto cómo se hará este cambio, porque no se analizan las dificultades y resistencias. Y tampoco qué propuestas para superarlas, si es que se quiere hacerlo y no construir meramente un discurso “progre” que encubra cómo continuar con un barniz progre el creciente proceso de desmantelamiento de lo público y la “privatización” encubierta.

Para terminar, este diagnóstico lleva a una propuesta. Estos planes y programas que vienen “de arriba”. La historia muestra que han funcionado muy parcialmente. Lo que funcionó, como la experiencia italiana, son movimientos que impliquen distintos actores sociales: trabajadores de SM, pacientes, familiares, partidos políticos, sindicatos, la propia comunidad, etc. Lugares como este, para debatir y promover modificaciones. Sino quedará simplemente esta ley y este plan como una mera reforma psiquiátrica que profundizará la privatización en Salud y Salud Mental.

Es por ello que el camino es dar la necesaria lucha política y teórico técnica, como decía Basaglia, en La condena de ser loco y pobre, para realmente transformar nuestro campo, trabajar comunitariamente y desmanicomializar.