Integración en salud, nuevas perspectivas para repensar la atención

Entre la medicina que pretendemos dar, la que damos, la que se pretende recibir de los médicos y la que realmente se recibe, existen brechas tan grandes y a menudo insalvables, que muchas veces nuestra practica se asemeja a aquel juego del teléfono descompuesto

Rubinstein

En medicina, existen múltiples herramientas que se utilizan en la práctica diaria, sin embargo, la historia clínica debe ocupar un lugar central, siendo esencial para la asistencia médica, ya que ayuda al profesional a ordenar la información y permite una mejor utilización de la misma en la consulta. Para esto, la historia clínica cuenta con distintos ejes, dentro de los cuales, la anamnesis debería ocupar la mayor parte del tiempo de consulta.

La anamnesis nos orientará respecto a los síntomas de nuestro paciente, del tiempo de evolución, de sus antecedentes personales, familiares, socio-culturales, entre otros, pero fundamentalmente, nos permitirá entender su padecimiento, “de que sufre”; donde, de que se queja no es necesariamente “de que sufre”. El sufrimiento es una totalidad mayor que la suma de las dolencias y manifestaciones clínicas.

Maglio (1) dirá al respecto que a lo que se debe prestar atención es a “las subjetividades dolientes (más que las objetividades medibles), esto es, lo que el enfermo siente qué es su enfermedad, la representación de su padecimiento, la experiencia social de lo vivido humano como enfermo”

De igual modo, Rubinstein (2) menciona que mientras el médico habla de enfermedades y alteraciones de los sistemas, los pacientes sufren o padecen, “[…] es decir, experimentan padecimientos o dolencias”.

El mismo paciente que se encuentra frente a un sistema medico cada vez más especializado, tecnológico, medicalizante, que buscará diagnosticarlo utilizando la batería de estudios que sea necesaria y “tratarlo”, medicarlo, curarlo, a toda costa; el afán es tanto, que se olvida lo primordial, un sujeto sufriente que acude en busca de alivio

Queda claro entonces, que el paciente que viene a la consulta, trae consigo un padecimiento, donde lo físico y lo psíquico, no parecieran tan fácilmente disociables para su resolución, donde el medico deberá actuar como mediador entre dicho paciente y su sufrimiento, brindará explicaciones, indicará estudios, otorgará diagnóstico y tratamientos, pero principalmente, brindará alivio. Debe entenderse, a ese paciente en contexto, un contexto que lo ataca por diversos frentes (desempleo, precariedad, marginación, crisis de valores e ideales), que le resquebraja el autoestima y la identidad, lo vuelve lábil, inseguro, intensificando su sufrimiento sea cual fuere el origen del mismo; El mismo paciente que se encuentra frente a un sistema medico cada vez más especializado, tecnológico, medicalizante, que buscará diagnosticarlo utilizando la batería de estudios que sea necesaria y “tratarlo”, medicarlo, curarlo, a toda costa; el afán es tanto, que se olvida lo primordial, un sujeto sufriente que acude en busca de alivio.

Entender lo anterior, permite comprender el porqué de la importancia que se le debe dar al médico generalista, al médico “barrial”, que dedica tiempo, oído y acompañamiento al paciente, “valores” simples, pero efectivos, que no solventan más (ni menos) que la necesidad de este paciente de ser escuchado, de ser aliviado, de ser; “Solamente así el padecer se inscribe en la trama de una historia personal”. Hornstein (3).

Se debe poder pensar entonces, que al igual que un mismo fenómeno puede ser estudiado desde distintas áreas, llegando a explicaciones/conclusiones distintas pero sin perder de vista que el fenómeno es el centro mismo; en el paciente sucede algo similar, donde se intentará dar explicaciones según el lugar desde el cual se posicione quien intenta darlas, sea una postura biologicista, psicoanalítica, u otra; Lo que no se debe perder de vista aquí, es que dichas explicaciones, provengan de una u otra postura, tienen como fin último generar un alivio en el paciente, quien se encuentra (o al menos debiera encontrarse) en el centro de esta trama.

Ahora, ¿Por qué esto debe incumbirle al médico? Al respecto, Engel (4) plantea que “concentrarse en un modelo biomédico, excluyendo los psicosocial, distorsiona la perspectiva e incluso interfiere con la atención del paciente”. Dirá además que los factores psicosociales influyen en el paciente en tanto si se considera a sí mismo como enfermo o no, según como es visto por los demás, lo que tendrá implicancia sobre el “momento” en que ese paciente acepta “su papel de enfermo”, y decide acudir a una consulta.

“Un modelo biopsicosocial” permitiría explicar por qué algunos individuos experimentan como "enfermedad" condiciones que otros consideran simplemente como "problemas de vida"

En el mismo texto, Engel (4) menciona que al evaluar todos los factores que contribuyen tanto a la enfermedad como a la condición de paciente, en lugar de otorgar primacía a los factores biológicos únicamente, “un modelo biopsicosocial” permitiría explicar por qué algunos individuos experimentan como "enfermedad" condiciones que otros consideran simplemente como "problemas de vida" ya sean reacciones emocionales a las circunstancias de la vida o síntomas somáticos”.

Lo que se debe entender aquí, es que, Engel plantea un modelo al que denomina “biopsicosocial”, buscando explicar qué sucede para que el paciente sienta o no, que esa situación de vida es una enfermedad, lo que no menciona es, qué tuvo que suceder para que ese sujeto llegara a dicha situación; es decir, trabaja sobre la influencia de los factores psicosociales respecto al “sentimiento” del paciente de “estar o sentirse enfermo”, pero no sobre “como enferma”.

Al entrar en juego la idea de “como enferma una persona”, al menos en los términos que aquí se plantean, aparecen interrogantes respecto a si todo síntoma somático tiene un componente psíquico que lo sustente, o si solo se puede pensar en esta relación respecto de aquellos síntomas somáticos que no tienen una explicación clínica definida; ¿tiene que ser acaso, tan tajante tal demarcación? ¿por qué pensar en limites, donde no los hay?

Rubinstein (2) propone un capítulo exclusivamente para trabajar acerca de los pacientes con síntomas somáticos no explicables. Menciona que entre el 15 y 25% de los pacientes consultan por dichos síntomas “no explicables”, consultas de las cuales, del 30 a 70% quedan sin explicación luego de una evaluación. Describirá además distintas visiones para poder clasificar dichos síndromes/trastornos, pudiendo basarse en categorías clínicas, psiquiátricas, o bien, desde una visión integradora. Esta última es la que debiera tener mayor relevancia, al menos para la comprensión inicial de los distintos cuadros, más allá de que luego se quiera (o se deba por cuestiones médico-legales) optar por una de las dos anteriores para “definir” cada caso.

Respecto a esta “visión integradora”, estos síntomas somáticos, no pueden explicarse como una entidad específica, sino como un cuadro complejo influido por varios factores y que por tanto presenta diversos grados de expresión

Respecto a esta “visión integradora”, Rubinstein (2) dirá que estos síntomas somáticos, no pueden explicarse como una entidad específica, sino como un cuadro complejo influido por varios factores y que por tanto presenta diversos grados de expresión. “El espectro del síndrome es tan variable que puede relacionarse, en un extremo del espectro, con síntomas comunes/habituales […] y en el otro extremo con síntomas crónicos, múltiples e incapacitantes”, siempre en el contexto de una “crisis vital normativa”.

En favor de esta visión integradora, Chiozza (5) menciona que cuando se trabaja desde la linealidad causa-efecto, se reduce la complejidad con la que se relacionan los sucesos entre sí; por lo que, en vez de pensar en la causa de un acontecimiento determinado, “deberíamos tener en claro que en realidad se trata de una pluricausalidad, de un entretejido de causas dentro del cual es posible distinguir jerárquicamente entre algunas principales y otras accesorias”.

Volviendo a la idea respecto de “cómo enfermamos”, ¿Se podría pensar en utilizar esta visión integradora para comprender el “síntoma” sin limitarla a aquellos cuadros que no tienen explicación clínica? ¿Puede ayudar esta postura, a tener una visión más integradora, holística, del paciente?

Por ejemplo al intentar explicar la aparición de un cáncer, desde la clínica médica, se hablará de factores de riesgo y situaciones desencadenantes para que este se produzca, sin embargo, desde una lógica psicoanalítica, Chiozza (5) dirá que en los pacientes con cáncer, se ha encontrado de forma repetida, en el momento en que dicha enfermedad se desencadena, un tipo de fracaso particular, “fracaso constituido por la pérdida de satisfacción […], que rara vez está ausente entre los enfermos de cáncer”. En el mismo texto, el autor hace referencia a la relación entre la enfermedad y el carácter del sujeto que enferma, a las predisposiciones para “padecer una enfermedad”, planteando que “la enfermedad y el carácter del enfermo, en realidad, se reflejan de forma recíproca”.

Se puede pensar que la teoría psicoanalítica, brinda herramientas útiles para la consulta médica, que sin “contaminarla” puede aportar una visión desde la complejidad del paciente que se atiende

En base a lo anterior, se puede pensar que la teoría psicoanalítica, brinda herramientas útiles para la consulta médica, que sin “contaminarla” puede aportar una visión desde la complejidad del paciente que se atiende. Sin embargo, resulta necesario considerar que lo que para la cultura medica tiene una conceptualización y un modo de actuar especifico, no se considera de igual modo para la cultura psicoanalítica.

Al hablar de síntoma, Argente (6) lo definirá como las “manifestaciones que percibe el paciente o surgen de la anamnesis”, que, en conjunto con los signos, constituirán el síndrome, “generado por la respuesta del organismo a la enfermedad”. Aseverará, además, que ante el paciente que presenta dichos signos y síntomas, “el médico debe realizar un diagnóstico especifico”. Sumado a esto, Rubinstein menciona que “a través de actividades diagnósticas y rotulación de circunstancias los profesionales negocian con los pacientes realidades médicas que son objeto de la atención y del tratamiento”, lo que denomina como “construcción cultural de la realidad clínica”.

Entonces, cuando un paciente “se siente enfermo”, acude a la consulta, para que el médico, indague acerca de estos signos y síntomas, lo introduzca en esta “construcción cultural” medica, para desde allí, recibir las explicaciones del padecimiento que presenta. Debe destacarse la necesidad de brindar un diagnóstico, un “rótulo”, encuadrar al paciente en un esquema especifico. Podría pensarse la idea de que el modelo médico hegemónico sea el culpable de generar médicos diagnosticadores seriales, y pacientes necesitados de rótulos para explicar lo que les acontece.

Ahora bien, Freud (7) planteará el síntoma como un escape a la angustia, ya que “los síntomas ligan la energía psíquica que de otro modo se habría descargado como angustia; así, la angustia sería el fenómeno fundamental y el principal problema de la neurosis”, es decir que el síntoma aparece como forma de canalizar el aumento de la tensión pulsional.

Por tanto, mientras desde una mirada, un síntoma (o la conjunción de varios de estos, sumado a signos, formas de presentación, etc.) conduce casi de forma lineal hacia un diagnostico (al menos de sospecha), desde la otra mirada, la presencia de dicho síntoma, no se asocia, al menos de forma “visiblemente” directa, con aquello que le subyace.

Sumado a lo anterior, Hornstein (3) plantea que, en el psicoanálisis, si bien es necesario construir nociones acerca de lo que se escucha/observa del paciente para comprenderlo y trabajar a partir de ello, encasillar al paciente en “una palabra”, “un diagnostico”, genera comodidad, no para el paciente sino para el profesional, ya que todo lo que siga después, quedará sesgado por la posición que se tome en la escucha de acuerdo a dicho diagnóstico. Por tanto, no “encasillarlo”, implica entender al sujeto en su complejidad.

Se comprende, además, que cuando un paciente acude a la consulta psicoanalítica, para poder realizar las intervenciones correspondientes, se debe insertar a dicho paciente, en una “construcción cultural” psicoanalítica. Es decir que, tanto en la clínica médica como en la psicoanalítica, se busca dar una explicación al padecimiento del paciente, y para hacerlo es necesario que las mismas se den en un contexto en que el paciente pueda entenderlas, de ahí la necesidad de introducirlo en las construcciones culturales correspondientes.

La cura (del sufrimiento al menos), dirá Levi-Strauss (8), consiste, en “volver pensable una situación dada al comienzo en términos afectivos, y hacer aceptables para el espíritu, los dolores que el cuerpo se rehúsa a tolerar”. Dirá además que el modo en que esta realidad se explica no es lo importante, sino, que ese enfermo sí cree en dicha realidad; miembro, además, de una sociedad que también cree en ella. Lo que se quiere remarcar con esto, es que esa relación que se dará entre “símbolo” y “cosa simbolizada” – significante-significado – (cómo se explica el fenómeno en cuestión), es la que permite la compresión del padecimiento por parte del enfermo “un lenguaje en el cual se pueden expresar inmediatamente estados informulados e informulables de otro modo”.

Se entiende entonces, que el fin último en cualquiera de los casos, es comprender de qué sufre el paciente; Maglio (1) afirma (citando a Spinoza): “Cuando tenemos una idea clara de por qué sufrimos, dejamos de sufrir, sigue el dolor, pero es un dolor puramente físico, para el cual tenemos analgésicos, pero el sufrimiento como dolor total desaparece”.

Consecuentemente, si algo queda claro, es que la tradición dualista que entiende cuerpo y alma como entes separados, persiste aun en representaciones actuales. Es necesario, romper con esta concepción, se debe asumir, que atender a un paciente implica entenderlo como una unidad, donde la vida psíquica no está escindida de la biológica; El ser humano, no es más que un animal que ordena lo natural desde lo cultural y así se adapta a la naturaleza y a la vida misma. Así como el instinto, no es algo que este por fuera del mundo animal, de “lo biológico”, con lo psíquico sucede lo mismo.

Lo expuesto hasta aquí busca recalcar la importancia del paciente como sujeto integral, que acude a la consulta como “un todo”, donde no debería ser concebible pensar en desmembrarlo y atender solo la parte que se considere que debe ser “atendida”. No implica esto, actuar más allá de la incumbencia médica, sino, entender que lo que se atiende, es una persona, cuyo padecimiento debe ser pensado desde la complejidad, donde lo que aqueja al paciente, tiene de trasfondo un entramado causal no siempre plausible de explicación desde una mirada única, sino que requiere del médico, una visión que le permita ampliar la forma en que comprende y explica los sucesos que se le presentan.

Percibir que una misma situación puede ser explicada de diversas formas según el lugar desde el que se la mire, posibilita al médico a pensar, no solo que, por no encontrar una explicación desde su posición el fenómeno en cuestión no pueda tenerla desde otro lugar, sino que las formas en que se manejan los “marcos culturales” médicos, tampoco son absolutos, y por tanto existen alternativas a la forma habitual en que el profesional puede “escuchar” a su paciente.

Por último, se debe comprender que ese paciente que acude a la consulta en busca de ayuda, trae consigo una solicitud por partida doble, necesita resolver el dolor y el sufrimiento. El primero, de carácter orgánico, se resolverá con distintas conductas terapéuticas que buscarán restituir el normal funcionamiento del cuerpo; El segundo, de carácter psíquico, solo se aliviará cuando el paciente comprenda “de qué” sufre, y para eso, necesitará explicaciones que solo podrán brindarse desde un marco cultural especifico (como se dijo, se incorpora al paciente a esa cultura, y desde allí se le brindan las “explicaciones”), por lo tanto, diversificar dichos “marcos culturales” permite ampliar la forma en la que ese “de qué se sufre” se explica, logrando, que en aquellos en los que lo que se brindaba fuera suficiente, ahora adquiera otra profundidad, y en aquellos en donde una mirada medica exclusiva no pueda resolverlo, brinde la posibilidad de hacerlo, cumpliendo con el objetivo central de la cuestión, aliviar el sufrimiento.

Trotta, Luis Carmelo
ls_trotta [at] hotmail.com
Médico; Miembro de “Colectivo en Salud Mental La Plata”

Referencias

1.

Maglio, Francisco. "El escuchatorio en la relación médico-paciente", en revista Intramed (web), Buenos Aires, Febrero 2012. Disponible en https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=74516

2.

Rubinstein, Adolfo [et.al]. Medicina Familiar y Práctica ambulatoria. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires; 2006.

3.

Hornstein, Luis. Ser analista hoy. Fundamentos para la práctica. Paidos. Ciudad autonoma de Buenos Aires; 2018.

4.

Engel, George. "The need for a New Medical Model: A challenge for biomedicine", en revista SIENCE, Nº196(4286), Washington DC, abril 1977. Disponible en https://www.science.org/doi/10.1126/science.847460.

5.

Chiozza, Luis. Cáncer ¿por qué a mí, por qué ahora?. Libros Del Zorzal. Ciudad autonoma de Buenos Aires: 2010.

6.

Argente, Horacio; Alvarez, Marcelo [et.al]. Semiología médica. Fisiopatología, semiotécnica y propedéutica. Editorial Medica Panamericana. Buenos Aires: 2013.

7.

Freud, Sigmund. Inhibición, síntoma y angustia, en Obras completas, vol. XX. Amorrortu. Buenos Aires: 1986.

8.

Lévi-Strauss, Claude. Antropología estructural. Paidos. Barcelona: 1987.