Salud Mental, leyes y desmanicomialización. Avances y resistencias

La política de Salud Mental, como parte de un proyecto político, debe definir los problemas a atender, las prioridades y los principios bajo los cuales se debe organizar la atención. El desarrollo de una política de salud mental, puede promover o violar los derechos humanos, dependiendo de cómo se formule o ponga en práctica. Por ello, la legislación en salud mental debe codificar y consolidar los principios, los valores y los objetivos, para llevar adelante un cambio de paradigma en la atención. La legislación es esencial para respetar la integralidad de los derechos de las personas que padecen mentalmente.

Salud Mental no es un concepto unívoco, tampoco es una disciplina científica ni una especialidad médica como algunos creen. Es un campo de intervención complejo y heterogéneo, tanto en lo que respecta a las problemáticas que aborda, como en lo referente a sus actores profesionales, sociales e institucionales.

Considerar la existencia y persistencia de instituciones manicomiales, implica reconocer una doble vertiente del problema:

1) Político, ya que expresa la forma en que el Estado (des)atiende a las personas que padecen;

2) Derechos Humanos, porque revela la suspensión atemporal de la condición de sujetos de derecho de las personas internadas.

En el marco de las políticas de salud mental, no sólo se trata de llevar adelante una proceso de desmanicomialización (respecto del tratamiento de las enfermedades más severas), sino que también implica desarrollar un sistema integral, que pueda hacerse cargo de la atención de todo un espectro de padecimientos mentales (adicciones-trastornos de la alimentación- violencia de género y familiar y todo padecimiento subjetivo), asociados a las condiciones de existencia del sujeto y los determinantes sociales que lo atraviesan.

Establecer políticas, planes y programas de salud mental, para llevar adelante la transformación de formas perimidas de atención, requiere de un marco legal preciso. Así fue que en base a la militancia y el compromiso desplegado por un gran colectivo de actores del campo de la salud mental e identificados con los cambios, se posibilitara la sanción de leyes de salud mental trascendentes. En el año 2000, se sancionó la Ley N°448 de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, y en el transcurso del año 2010, se promulgó la Ley Nacional N° 26.657.

Respecto de la Ley 448, en diversos artículos de la revista Topía, hemos dado cuenta del proceso de sanción de la misma, como así también sobre la inacción de los sucesivos gobiernos de la Ciudad y las diversas resistencias corporativas a su instrumentación.

Ambas leyes, la local y la nacional, comparten un similar proceso de construcción en cuanto a su debate democrático, participado y plural. También respecto al voto unánime, condición ésta, que no es común ver en la sanción de leyes de relevancia, considerando la diversidad representativa de la política y sus lógicas confrontaciones y posicionamientos.

Por ello, es importante aclarar que ninguna de las dos leyes a las que hacemos referencia, fueron o son patrimonio de algún sector político partidario.

Como ya se ha expresado, en gran medida fueron el logro de un trabajo y compromiso militante, ideológico y político, de diversos actores del campo de la salud mental.

Tanto la Ley 448 como la Ley 26.657, sintonizan conceptual e ideológicamente sus lineamientos de avanzada, apuntando a un radical cambio de paradigma. Vale aclarar, que en el ámbito de la Ciudad Autónoma de Bs As, las dos leyes rigen de forma solidaria y complementaria.

En el orden de la complementariedad, la 448 por ser norma local, ejerce fundamentalmente sus atribuciones en lo que podríamos considerar la faz instrumental y operativa, respecto de la organización del sistema de salud mental, integrando efectores, servicios y dispositivos sustitutivos, conformando una red de servicios. Implica el pasaje de un modelo “hospitalocéntrico”, a un modelo de abordaje ambulatorio y comunitario.

Por su parte, la Ley Nacional 26.657, como política de Derechos Humanos, aporta fundamentalmente,  el establecimiento de un nuevo régimen de internaciones voluntarias e involuntarias, con plazos y requisitos estrictos. Además prohíbe la apertura de nuevas instituciones de internación, y obliga al reemplazo progresivo de las existentes. Es de “orden público” (con implicancias jurídicas de cumplimiento obligatorio y sin excepciones para toda la Nación).

Ambas leyes comparten el criterio interdisciplinario e intersectorial de la salud mental, el ámbito de aplicación con alcance a los tres subsectores (estatal-privado-seguridad social), y el conjunto de dispositivos sustitutivos, previstos para llevar adelante un proceso de desinstitucionalización progresiva.

También las dos normas sostienen, lo que sin duda ha sido la mayor fuente de conflicto para las asociaciones médico-psiquiátricas, al observar que “los profesionales con título de grado están en igualdad de condiciones para ocupar cargos de conducción y gestión de los servicios e instituciones”.

La emergencia de un nuevo paradigma de atención que se postula desde las leyes, y el actual contexto macro de la mundialización económica, presenta en relación a la Salud Mental, una gran tensión antagónica, ya que de la mano del aparato tecno-científico de los países capitalistas hegemónicos, ha resurgido un biologismo duro que tiende a encontrar en lo genético y lo orgánico, la raíz de todo padecimiento subjetivo como causa fundamental. Se trata de un reduccionismo extremo, al servicio de invisibilizar las determinantes subjetivas y sociales. Por esta vía, la prescripción psicofarmacológica es un factor preponderante, que articula a dos actores poderosos, la industria farmacéutica y la psiquiatría biologicista.

El avance o la instalación de un nuevo paradigma de Salud Mental, debe rehuir de cualquier intento de hegemonizar los abordajes clínicos y sociales por parte de un saber o práctica. La participación en un equipo interdisciplinario, requiere de diversas renuncias, siendo la primera de ellas, la de creer y considerar, que el saber de la propia disciplina resulta suficiente como para dar cuenta de la problemática a tratar. Esto significa que en la interdisciplina, primariamente se debe reconocer la propia incompletud.

A la luz de las transformaciones propuestas, resulta interesante destacar la posición de Emiliano Galende, quien expresa que la Salud Mental no es el advenimiento de una “nueva reforma psiquiátrica”, como muchos consideran, sino la proyección de una ética que le es propia.

Ciudad de Buenos Aires: paradigma de las resistencias

La Ciudad de Buenos Aires, concentra gran parte del poder científico y económico del país, por ello, ha sido lógico epicentro de las resistencias a la implementación de la Ley 448. Vale recordar, que su reglamentación resultó “demorada” durante cuatro años y también padeció un pedido de inconstitucionalidad elevado por la casi totalidad de organizaciones médico-psiquiátricas y que finalmente fuera rechazado por el Tribunal Superior de la Ciudad.

Hoy, el avance avasallador del gobierno de Mauricio Macri (ya en su segundo mandato), golpea decidida y preponderantemente en las áreas de salud, educación y cultura, con una clara caracterización clasista, reeditándose el neoliberalismo de los años 90.

En salud y salud mental, los efectos de la ideología y el accionar gubernamental, impactan profundamente sobre amplios sectores sociales, afectados por la exclusión y pauperización y que justamente son los que requieren de más y mejor atención.

Centrándonos específicamente en el área de salud mental, se han cumplido en el mes de julio, doce años de la sanción de la Ley 448. A la fecha, el actual gobierno de la ciudad, no sólo no ha materializado nada de lo establecido por la ley (en cuanto a la puesta en funcionamiento de los efectores, dispositivos y recursos necesarios para transformar el modelo manicomial), sino que como agravante, se ha dedicado a devastar lo poco existente.

En este accionar, se constata una flagrante situación, que no conviene dejar pasar por alto: el área ministerial de salud del gobierno macrista, es cogobernada por la principal agremiación médica de la ciudad, la Asociación de Médicos Municipales (AMM), que sin más trámite, impone el nombramiento de los funcionarios del Ministerio de Salud. Este evidente corporativismo, tiene claros objetivos: afianzar el modelo médico-hegemónico (en desmedro del resto de las profesiones de la salud) y la oposición a la implementación de las leyes de salud mental.

Como producto de esta alianza, es que se le ha facilitado al gobierno de la ciudad, avanzar con uno de los proyectos más apetecibles de los intereses inmobiliarios cercanos al macrismo, el denominado “Centro Cívico”. Este megaproyecto apunta a trasladar progresivamente en terrenos de los hospitales Borda, Moyano, Tobar García y los Talleres Protegidos de Rehabilitación en Salud Mental, el grueso de las dependencias del gobierno de la ciudad. Mientras tanto, no se cumple con la legalidad vigente, ni se han dado indicios sobre lo que se piensa hacer con los pacientes internados.

Ante este avance del gobierno sobre el espacio público, no debe confundirse la resistencia que acordamos debe operarse. Es sabido que algunos sectores profesionales y gremiales del hospital, históricamente se han constituido en  defensores del orden asilar por los intereses que apaña, siendo por ello, opositores a las transformaciones que postulan las leyes de salud mental. Dada esta situación, debemos ser precisos: defender el hospital público de la voracidad mercantilista, no debe implicar el sostenimiento de instituciones manicomiales.

La situación de cogobierno aludida, incide en el área de Salud Mental, comprometiendo seriamente las transformaciones pendientes. A cargo de la Dirección General de Salud Mental, ha sido nombrada una representante de la gremial médica de la ciudad.

Como consecuencia de ello y en el lapso de más de un año, no se ha instrumentado la política necesaria para la  transformación del modelo asilar vigente, tal como lo exigen las leyes 448 y 26.657.

Sí en cambio, se han concretado un conjunto de acciones que implican un grave retroceso y transgresión al marco legal vigente, como ser: el desplazamiento de directores de hospitales comprometidos con las leyes de salud mental; la desarticulación de dispositivos que evitan la institucionalización de pacientes; el impedimento al acceso de información por parte de la Asesoría General Tutelar, sobre las personas internadas; habilitar ilegales impugnaciones a profesionales “no médicos” para presentarse a concursos para cargos de conducción; el desplazamiento de psicólogos ejerciendo la coordinación de efectores y dispositivos; no   convocar al Consejo General de Salud Mental; el llamado a licitación para contratar camas de internación en clínicas privadas; entre algunas otras.

Ante esta situación, además cabe preguntarse: ¿cómo es posible que alguien acceda al máximo cargo del área de Salud Mental de la ciudad (y la responsabilidad e idoneidad que ello reporta), no acordando con los lineamientos establecidos por las leyes que rigen las políticas de salud mental y a las cuales obligatoriamente debe someterse y  hacer cumplir?

Estado Nacional: las resistencias operan

Si bien el actual gobierno nacional apoyó la sanción de la Ley 26.657, como así también en consonancia, adecuó e incluyó el carácter innovador de la misma, en el proyecto de reforma del Código Civil y Comercial (actualmente en debate), se constata que el poder corporativo que se opuso a la sanción de la ley, tiene innegable presencia en el ámbito del Ministerio de Salud de la Nación, en tanto responsable de la reglamentación.

La ley, que debía haberse reglamentado en un plazo inmediato, de acuerdo al compromiso del gobierno,  sin embargo a dos años de su sanción, sigue sin reglamentarse pese al reclamo de diversas organizaciones (incluida una resolución de las Naciones Unidas).

Esta demora, seguro resulta funcional a los míseros intereses de quienes intentan frenar los cambios en el modelo de atención.

En el marco del cumplimiento de las leyes cabe una aclaración, pertinente para ubicar en su justo lugar las diversas responsabilidades que tienen tanto el Estado Nacional, como los estados provinciales y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Tenemos un sistema federal, y de acuerdo a ello, las atribuciones para llevar adelante las políticas de salud y salud mental (como así también las de otras áreas sociales), pertenecen a cada jurisdicción. Esto quiere decir que tanto en el nivel presupuestario como en la ejecución de las políticas, la responsabilidad es exigible a las respectivas jurisdicciones, independientemente de los recursos con los que debería comprometerse el estado nacional para apoyar los cambios.

Actualmente a nivel estatal existen 54 instituciones con internamiento crónico, con un universo aproximado de 21.000 personas internadas (14.000 en colonias y 7.000 en hospitales monovalentes). Entre las instituciones, una sola es de jurisdicción nacional, 11 son colonias provinciales y 42 son hospitales monovalentes provinciales (entre los que se encuentran los cuatro hospitales de la Ciudad de Buenos Aires, con aproximadamente 2.000 personas internadas).

La responsabilidad del Estado nacional, es también velar por el cumplimiento de lo establecido por la ley, a través de sus organismos de justicia y control (asesorías y defensorías).

Conclusión

Ante el gran obstáculo que representa en la Ciudad de Buenos Aires (con réplicas en otras jurisdicciones) el anudamiento político-corporativo denunciado, el desafío es avanzar a partir del logro colectivo que significó la sanción de las leyes de salud mental, considerando a las mismas, como un punto de partida y no de llegada. En todo caso serán “palabra vacía”, si no son acompañadas por los actos de su cumplimiento. Interpelar a los poderes, exigir, movilizar, participar a la comunidad y demandar ante la Justicia (aún con sus arbitrariedades), son herramientas a las que debemos recurrir para vencer las resistencias emergentes.

Resulta vital y necesario, generar un gran colectivo social que fundamentalmente incluya a la comunidad, las personas asistidas y sus familiares, los trabajadores y profesionales de la salud, las organizaciones estudiantiles universitarias, científicas, sociales y culturales. Se debe superar el error que históricamente se ha deslizado, el de generar espacios de lucha solamente integrado por “especialistas”.

La concepción de Salud Mental por la que bregamos, no es una mera “reforma psiquiátrica” como se ha dado en otras experiencias, es la de un campo de intervención que no se subsume en la dimensión clínica-terapéutica, sino en una verdadera práctica política y comunitaria.

Sí hemos sido capaces de lograr que se sancionen leyes de salud mental de forma unánime, vale el esfuerzo y el compromiso para hacer cumplibles todos los derechos de quienes se asisten y también de quienes trabajan en la Salud Mental.

Como cierre, resulta más que oportuno recordar a Franco Basaglia, artífice de la desinstitucionalización llevada a cabo en Trieste (Italia), que expresaba: “… Reforma, es un acto de reparación que la democracia realiza para con los ciudadanos. No será lineal ni despojada de conflictos, dadas las características del terreno en el cual se interviene, donde confluyen pesados prejuicios culturales e intereses estratificados…”.