Como vimos anteriormente Freud fue el primero que saco la sexualidad de los determinantes biológicos para señalar la contingencia del objeto sexual. La sexualidad es una construcción histórica.

Pero a mediados del Siglo XX aparece un nuevo concepto que complementa esta perspectiva freudiana: el concepto de género. Este surgió en la década de los sesenta. Se empleó para destacar un acontecimiento hasta entonces no valorado: existía algo fuera del sexo biológico que determinaba la identidad y el comportamiento de lo masculino y femenino

Tal fue el hallazgo de Robert Stoller, quien estudiaba los trastornos de la identidad sexual cuando la asignación del sexo fallaba en las personas, dada la confusión que los aspectos externos de sus genitales  producían. Los casos estudiados condujeron a Stoller a suponer que las asignaciones socioculturales -como los ritos y las costumbres, junto con la experiencia personal-, y no el sexo biológico constituían los factores que determinaban la identidad y el comportamiento femenino o masculino.

A partir de este descubrimiento sobre el papel de la socialización como elemento clave en la adquisición de la identidad femenina o masculina. Stoller propone una distinción conceptual entre sexo y género. El sexo refiere a los rasgos fisiológicos y biológicos de ser hombre o mujer, y el género, a la construcción social basada en esas diferencias sexuales: femenino y masculino

Al momento de distinguir el sexo biológico de un recién nacido, los médicos, la madre, el padre, los familiares y la sociedad en general le otorgan atributos generados por expectativas ya prefiguradas. Si es niña, se espera que sea bonita, tierna, cariñosa, delicada, etcétera; si es niño, aunque sea feo, se espera que sea fuerte, valiente, intrépido, seguro y conquistador. De esta manera, se construyen los estereotipos de género, los cuales reflejan de manera simplista las creencias sociales y culturales de lo que debe ser una mujer o un hombre.

Por ejemplo, a las niñas se les abraza, se les manipula suavemente, se les habla con expresiones tiernas y cariñosas; se les provee de juegos de té, muñecas y, en general, se les involucra en actividades que tienden a reproducir los roles sociales. Se considera que esto es parte de la educación que debe dárseles con el fin de prepararlas para asumir las tareas y responsabilidades que la sociedad espera que cumplan cuando sean adultas. A los niños, en cambio, se les habla fuerte, se les impulsa para que participen en juegos bruscos y se cuida su alimentación para que sean fuertes; se les involucra en juegos de acción, donde tienen que probar su valentía y arrojo; se les reprochan las actitudes que muestren debilidad, como llorar o expresar sus emociones. En general, se les educa y prepara así para que asuman en el futuro el papel que la sociedad asigna a los hombres adultos.

Con el trato diferenciado se marcan desde la infancia las características sociales y culturales de lo masculino y lo femenino; con ello se prepara a hombres y mujeres para que ejerzan los roles de género que la sociedad espera de cada uno.

Es necesario conservar la diferencia establecida en primera instancia por el psicoanálisis entre género y sexo. Cuando hablamos de sexo nos estamos refiriendo a las característica físicas (anatomía) y psíquicas referidas al objeto de placer. Cuando hablamos de género nos referimos a las características físicas y psíquicas referidas a la distinción de lo masculino y femenino. Su anudamiento da cuenta de un proceso complejo de identificaciones primarias y secundarias.        

El género antecede al sexo en la constitución subjetiva, de modo tal que un niño sabe que es varón o mujer antes de tener ninguna noción respecto a la relación que implica esto con el placer sexual, y antes de que esto quede resignificado por la diferencia anatómica de los sexos.Por supuesto, la diferencia de género será resignificada, a posteriori, por la diferencia de sexo y esto marcará zonas de conflicto y de recomposición subjetiva. Esto es debido a que, como venimos hablando el cuerpo se constituye en un cuerpo pulsional que delimitan zonas erógenas las cuales determinan zonas de placer y displacer que se relacionan con nuestra historia personal.

Precisemos algunas definiciones. 

Género: Concepto cultural, político, psicológico y antropológico que alude a la clasificación subjetiva-social de las personas.

Intersexual: Identidad de Género con peso propio. Persona con características de diferentes géneros que supera la dicotomía varón-mujer. Persona que presenta de forma simultánea características sexuales masculinas y femeninas, en grados variables.

Síndrome Disforia de Género: Disforia de Género es un término psiquiátrico, también llamado Trastorno de Identidad Sexual, con el que se refiere a las personas Transexuales. Está definido en el Manuel Diagnóstico Estadístico de los Trastornos Mentales o DSM. Se habla propiamente de Disforia sólo cuando se trata de un malestar persistente por su sexo y provocando malestar clínico en las distintas áreas de la vida. Teoría que se debe a una suma de problemas genéticos añadidos a la educación en concreto del individuo sumado a las experiencias vivenciales.

Transexuales: Identidad de Género. Identidad con características propias sociales y políticas. No es una disforia sino una entidad en sí misma. Esto sería una “euforia” de género.

Transgéneros: Identidad de Género. a) Identidad que sostiene superar la instancia sexual para incluirse en la de género. b) Para algunos autores sinónimo de Transexualidad.

Travestis: Identidad de Género. Personas que adquieren otra identidad de género sin abandonar el dictamen biológico. No es un “tercer sexo”, tiene características propias y superadoras de la dicotomía normalizante.

Desde esta perspectiva redefinimos el Complejo de Edipo desde dos aspectos. Por un lado aquel que organiza la subjetividad en la alteridad para soportar el desvalimiento que nos hace humanos. Digo organiza, no normaliza la subjetividad. Esta organización de la subjetividad se da a partir de la prohibición del incesto. Es decir poner un coto, un límite al deseo. Sacarlo del encierro narcisista en la búsqueda de un Todo propio del narcisismo primario de la pulsión de muerte. Permite que se abra a los juegos del placer, es decir de la vida. Pero por otro lado debemos señalar las diferencias de las composiciones imaginarias del Edipo propias de una familia patriarcal históricamente constituida. Hoy existe formas de familia, de relación entre hombres y mujeres donde el imaginario de la triangulación edípica adquiere otras características. Además hay gestaciones a través de la fecundación asistida que ponen en juego esta figura del padre patriarcal. Debemos decir que el falo no es lo que era. De allí el cuestionamiento del falo como representación del pene y de la figura de un patriarca. El falo sería la representación  de ese Todo que necesita un tercero para establecer una identificación y un corte. Es decir un corte que lleva a que el deseo como búsqueda del Todo es un deseo imposible. Este tercero, en tanto función de identificación y corte puede estar representado por diferentes figuras. Si históricamente esta representado por el poder del padre patriarcal hoy juntamente con esta figura podemos encontrar otras que puedan cumplir esta función de identificación y corte. Es decir corte con el Todo del encierro narcisista y la función estructurante de los procesos primarios regidos por lo que denominamos la-muerte- como-pulsión. Corte que permita abrirse al placer del juego de la vida. En este sentido rescatamos lo esencial del Complejo de Edipo como mito fundador: la prohibición del incesto que permite integrar al sujeto a la cultura en la alteridad para soportar el desvalimiento originario.       

El psicoanálisis permite inaugurar una práctica clínica sostenida en la potencia de ser. En la intimidad de cada sujeto lo “bueno” y lo “malo” como mandato del Superyó es reemplazado por la búsqueda de lo que le hace mal o bien en tanto limita o potencia su ser. De esta forma la salud no es igual a normalidad. Salud es la capacidad de poder encontrarnos con nuestros deseos y necesidades sabiendo que la posibilidad de la

satisfacción adecuada sólo se puede lograr parcialmente. No sólo por la realidad externa sino por nuestra realidad en tanto somos seres imperfectos.

De este modo Freud planteaba que la salud se encontraba en “el amor y el trabajo”. Desde una perspectiva normalizadora se quiso entender que la salud se lograba al construir una pareja heterosexual y estable y en ganar plata. Pero si leemos esta frase en el interior de su obra vemos que con “el amor” se refiere a la importancia de la potencia de las pulsiones de vida en su lucha contra la fuerza de las pulsiones de muerte. En cuanto a “el trabajo” destacaba su importancia en tanto “brinda una satisfacción particular cuando ha sido elegido libremente, o sea, cuando permite volver utilizables mediante sublimación inclinaciones existentes, mociones pulsionales proseguidas o reforzadas constitucionalmente”. Pero señalaba su limitación en las condiciones del capitalismo de principios de siglo ya que “el trabajo es poco apreciado, como vía hacia la felicidad. Uno no se esfuerza hacia él como hacia otras posibilidades de satisfacción. La gran mayoría de los seres humanos sólo trabajan forzados a ello, y de esta natural aversión de los hombres al trabajo derivan los más difíciles problemas sociales.” (Freud, Sigmund, El malestar en la cultura, 1930). Por ello definía con claridad la cura que ofrecía el tratamiento psicoanalítico: “Cambiar la miseria neurótica por el infortunio cotidiano”.               

Lo anormal nos hace humanos

El concepto de “salud”, si bien es gramaticalmente un sustantivo, en realidad es un verbo, es decir es una acción. La salud esta relacionada con el ser del sujeto. Es decir un ser que se constituye en acto, haciendo. La etimología de la palabra “salud” viene del latín “sanitas” que hace referencia a la salud del cuerpo y del espíritu. Por ello la salud, como la vida, está éticamente constituida. Es decir sobre ella no recae solamente una norma o un deber, sino una afirmación o una negación del sentido humano. Es sobre esta afirmación como potencia de ser que nos habla la ética de Spinoza. Es sobre esta afirmación de un sujeto imperfecto que se sostiene la clínica psicoanalítica. Un sujeto cuya salud implica soportar la anormalidad que lo constituye. Caso contrario desarrollará síntomas patológicos. Desde aquí podemos discernir lo normal y lo patológico. Desde aquí podemos discernir la normalidad de la normalización que nos plantea la cultura dominante. 

ia al s�srp����e�o mismo puede ser que suceda con ONG y Fundaciones que tomen a cargo “programas comunitarios”, financiados por el estado y hagan “experiencias piloto” donde aparentemente se adecuen a la ley.

Esto está muy lejos de un plan. Pero hay otro problema más.

3- La desvalorización de las prácticas comunitarias en la formación de grado y posgrado.

Tanto en las carreras de grado como en el posgrado las prácticas comunitarias tienen un lugar devaluado. Si los fundamentos de la Ley y el Plan de Salud Mental son los abordajes comunitarios e intersdisciplinarios me pregunto cómo se harán.

Cuando leo en el Plan la recomendación del trabajo con RISAM tiemblo, porque tengo un dejá vu. Mi formación fue en la RISAM en 1989, y los inconvenientes posibles hoy son aún más difíciles por el lugar devaluado que ocupan estas prácticas. Porque muchas veces se pone a los residentes y concurrentes como “punta de lanza” para llevar adelante programas que deben ser sostenidos por profesionales experimentados. ¿Cuál es la consecuencia? Los planes no funcionan por varios motivos. Por un lado, porque la rotación de residentes y concurrentes no pueden sostenerla. Por otro, apostar al voluntarismo lleva a la resistencia y a la apatía. Esto sucedió con los abordajes comunitarios en la RISAM, a pesar de tener un plantel docente y de supervisores de excelencia. Si la práctica no se sostiene, la teoría queda como palabra vacía. Y eso que teníamos a Alicia Stolkiner en Salud Pública, a Raúl Cerdeiras en Epistemología, a Ana María Fernández en Grupos, a Juan Carlos Stagnaro en Psiquiatría, entre otros docentes y supervisores. Pero si la inserción en trabajos comunitarios es voluntarista y se pone a residentes a cargo, lo que se produce es seguramente un fracaso. O sea, cualquier profesional en formación tiene que formarse en la praxis preexistente. Y si esta es asistencialista se formará de ese modo. Y si no se ponen en acción dispositivos alternativos, nunca los crearán los nuevos profesionales deseados.

Es que las prácticas comunitarias tuvieron entonces y tienen aún un lugar simbólico devaluado. En la formación de los psiquiatras hoy la atención psicofarmacológica es lo que prima. En la formación de los psicólogos una formación lacaniana estructuralista. Un ejemplo de esto, es que les pregunté a Jefes de Residentes que superviso cuántos ateneos hacen sobre trabajo comunitario pensando en esta mesa. En las residencias hay una rotación obligatoria en Atención Primaria de la Salud. El resultado: ninguno. Los ateneos, que son analizadores de la formación y de las preguntas de cada servicio, nos muestran que no hay interés, porque no se conceptualiza. Tanto es así que entre los propios residentes dicha rotación está totalmente devaluada. Esto viene de las carreras de grado, docentes y supervisores.

La mayor parte de las veces no se estudia ni se supervisa en dichas rotaciones. Porque para hacer abordajes comunitarios y grupales pareciera que sólo con la voluntad alcanza.

El otro día, en otra clase -en el Hospital Álvarez-, pregunté quién había supervisado su tarea comunitaria. Una sola persona levantó la mano. Y había hecho su rotación en el Programa de Acción Comunitaria (PAC) dependiente del Centro de Salud Mental Nº1, que cerró hace un tiempo Mauricio Macri. Una excepción que al día de hoy no existe.

Es que hay pocos referentes en servicios y actividades. Cuando los hay, muchos de ellos apelan al voluntarismo del trabajo comunitario y no a conceptualizaciones que implican poder repensar el lugar de la subjetividad y el padecimiento subjetivo con aún más rigurosidad que los modelos hegemónicos. El síntoma es hablar de “casos sociales” implica una laguna en este sentido.

Es allí donde me pregunto cómo se hará este cambio, porque no se analizan las dificultades y resistencias. Y tampoco qué propuestas para superarlas, si es que se quiere hacerlo y no construir meramente un discurso “progre” que encubra cómo continuar con un barniz progre el creciente proceso de desmantelamiento de lo público y la “privatización” encubierta.

Para terminar, este diagnóstico lleva a una propuesta. Estos planes y programas que vienen “de arriba”. La historia muestra que han funcionado muy parcialmente. Lo que funcionó, como la experiencia italiana, son movimientos que impliquen distintos actores sociales: trabajadores de SM, pacientes, familiares, partidos políticos, sindicatos, la propia comunidad, etc. Lugares como este, para debatir y promover modificaciones. Sino quedará simplemente esta ley y este plan como una mera reforma psiquiátrica que profundizará la privatización en Salud y Salud Mental.

Es por ello que el camino es dar la necesaria lucha política y teórico técnica, como decía Basaglia, en La condena de ser loco y pobre, para realmente transformar nuestro campo, trabajar comunitariamente y desmanicomializar.