Cómo trabaja con… bulimia

Bulimia y psicoanálisis

La importancia de la mirada psicoanalítica

Los llamados trastornos del comportamiento alimentario plantean el interesante problema de la confrontación entre la nosografía fenomenológico/descriptiva de la psiquiatría (i.e. DSM IV) y una probable nosografía psicoanalítica, menos consensuada dada su necesaria articulación en el seno de los diversos modelos teóricos que coexisten en el psicoanálisis actual. Una de las dificultades de las clasificaciones puramente descriptivas es que suelen derivar en indicaciones indiferenciadas y masivas -en muchos casos enfoques terapéuticos conductales y/o psicofarmacológicos- dirigidos exclusivamente a la remisión de los síntomas, con alto grado de desestimación de la problemática emocional específica de cada paciente.

Como es sabido, el psicoanálisis considera al síntoma como la expresión fenoménica de conflictos inconscientes que hay que identificar y sobre los cuales es necesario operar, no sólo para la remisión del síntoma sino también para una indispensable profilaxis en vista a su probable repetición. Esta trama interna, si no es diagnosticada y tratada adecuadamente, llevará no sólo recidivas sino también a severas perturbaciones en el desarrollo de una vida afectiva plena en personas que -en su abrumadora mayoría- transitan una etapa definitoria, como es la adolescencia. La perspectiva psicoanalítica permite ubicar estas afecciones en una zona de entrecruzamiento entre la psicología individual, las interacciones familiares, el cuerpo y la cultura, lo que impone una comprensión y un abordaje que respeten esa complejidad. En los casos más graves el abordaje terapéutico debe estar a cargo de un equipo interdisciplinario y la psicoterapia individual sólo se instala progresivamente, ya que en los comienzos tienen más protagonismo las intervenciones médicas y familiares. En el otro extremo, pueden presentarse como una manifestación sintomática más en el curso del tratamiento psicoanalítico de personas con un perfil básicamente neurótico y ser abordadas con los instrumentos clásicos de nuestra disciplina. Es precisamente esta última alternativa la que intentaré ilustrar con una viñeta clínica.

En la Bulimia ("hambre de buey"), su nombre no define adecuadamente el cuadro, que se caracteriza no por el aumento del apetito sino por un tipo de conducta compulsiva característica. Considero que anorexia y bulimia forman parte de una misma unidad psicopatológica y que (basándome en experiencia propia y de otros autores [1] [2]) a la llamativa uniformidad que presentan en el nivel descriptivo-fenomenológico, se corresponde -en lo que hace a las personalidades de base- una no menos llamativa diversidad de estructuras: histeria, fobias, obsesionalidad, borderline, personalidades narcisistas.

Los que las mancomuna es cierto tratamiento de una problemática narcisista característica de la adolescencia que gira en torno al eje dependencia/independencia. Por otro lado, la personalidad de base nos da una clave importante desde el punto de vista pronóstico: tienen mejor evolución aquellas estructuras en que predomina el neurotismo por sobre el psicotismo. En orden al esclarecimiento psicoanalítico de estos cuadros, dos enfoques me han interesado especialmente. Uno es el de Phillipe Jeammet[3] a partir de desarrollos teórico-clínicos de Andre Green. El otro, que -por razones de espacio- desarrollaré más está basado en el modelo teórico de Donald Meltzer.

Jeammet, en la traza de la clínica de lo negativo, considera que la vulnerabilidad de estos pacientesen cuanto a sus basamentos narcisistas tendrá como consecuencia que la investidura de objeto (la apetencia objetal) sea vivida como una amenaza narcisista. Esto los lleva al rechazo de su objeto de necesidad.

En su concepción del narcisismo, Meltzer describe una estructura en el mundo interno -la organización narcisista- que compite envidiosamente con los padres, proponiéndose como una mejor alternativa que ellos a las partes infantiles de la personalidad. Sus recursos se basan en la seducción y en la oferta de una suerte de “protección mafiosa” contra diferentes tipos de sufrimiento o dolor mental, cuya intensidad favorece la instalación un sistema de tiranía/sumisión en el mundo interno.

La bulimia en análisis

Voy a referir un fragmento del análisis de una joven paciente que presentó un “comportamiento bulímico” durante el tratamiento.
Mariela reaccionó al divorcio de sus padres -a sus 15 años- “creciendo de golpe”, iniciando un noviazgo formal y asumiendo responsabilidades y actitudes adultas. Ella y su hermana se hicieron cargo de funciones parentales ante la crisis de los padres, que empezaron a actuar “como adolescentes”. Meses antes de consultar, Mariela había entrado en conflicto con tal estado de cosas, e interrumpido su prolongado noviazgo. Un desengaño sentimental posterior la dejó desconsolada y motivó su consulta con vistas a iniciar un análisis. Asoció sus dificultades con lo que sentía como rechazo de su padre, con quien su relación actual era distante y cargada de reproches recíprocos.

Mi impresión fue que esta inteligente joven no había conseguido consolidarse en su seudomadurez, como formación caracterológica[4] capaz de obturar el impacto de la separación de los padres. Su reciente experiencia sentimental -que parecía inscribirse en un registro histérico- la había enfrentado con su dificultad para discriminar sus vínculos respecto de la trama familiar. Presentaré dos sueños del inicio de su análisis, para luego detenerme en una sesión del segundo año en que se ha presentado el síntoma bulímico.

S1: Estaba con Ariel, que tenía el pelo muy largo, en su departamento…Luego yo estaba con mis hermanos en un departamento que nos había alquilado mi mamá, por un fin de semana, para que estudiáramos. S2: había dormido con un compañero del CBC. Estábamos en mi cama y yo me despertaba abrazada a él muy románticamente. De repente, mi madre abría la puerta del dormitorio y el chico se escondía abajo de las cobijas. Mi mamá me mira, con picardía, y me dice: "me parece que allí hay dos”. Asociaciones: 1) Ariel vivía solo y eso la atraía mucho de él, pero luego tuvo que dejar ese departamento por que no le alcanzaba el dinero; 2) el segundo sueño le recuerda escenas con la madre en épocas en que, por salir y volver a la otra mañana, se evidenciaba que se estaba acostando con Ariel.

Le dije que volver a analizarse era sentido por ella como perder una independencia que había creído alcanzar con el final de un análisis anterior, como le pasó a Ariel con su departamento. Ese Ariel con pelo largo podría representar un aspecto de ella, la que no pudo sostener su proyecto de independencia. En el segundo sueño aparecen sus resistencias a la dependencia del análisis bajo la forma de una escena primaria invertida: ella está escondiendo algo bajo las cobijas -que funciona como su “pareja”- y el analista aparece representado por esa madre que la descubre y debe sufrir por la exclusión.

Del período de tratamiento que va de ésta a la sesión que resumiré, sólo consignaré algunos datos que hacen a la intelección del material: a) transcurrido un tiempo, refirió conductas compulsivas tipo atracón/vómitos, que no habían sido mencionadas cuando consultó (¿lo escondido del sueño?) y se pudo inferir el significado masturbatorio y masoquista de las mismas; b) hubo un acercamiento al padre, a través de comidas de los domingos; c) inició una pareja con Tomás.

En una sesión de lunes,surgen quejas respecto del fin de semana: el novio estuvo en una reunión de amigos, y el padre no estaba en Bs. As. Cuando Tomás volvió fue a casa de él, pero él puso la tele para ver "Los Simpson", y Mariela, enojada, decidió volverse a su casa. Al rato, por teléfono, reiteró sus reclamos a Tomás, agregando que el jueves él no escuchó el portero eléctrico cuando ella tocó. “Hasta que, en un momento, me puse a pensar qué estaba pasando, por qué me había puesto tan así, y entonces me acordé de eso que habíamos hablado con vos de que yo me doy manija y me empecé a calmar”. Luego reflexionó que había algo de exagerado en su reacción. Pensó que también debía estar mal porque el domingo a la noche es cuando habitualmente comen con el padre.

Le sugerí que posiblemente se empezó a calmar cuando pudo reconectarse internamente conmigo, recuperando la posibilidad de pensar. Se había sentido hostilmente distanciada de mí porque el jueves yo había dejado de escucharla y me imaginaba enchufado atendiendo exclusivamente a mi familia, como Tomás con los Simpson.

Mariela siguió diciendo que el domingo leyó 1984 de Orwell y se angustió mucho: un mundo dominado por "El Partido" y la figura del Big Brother, que manejan toda la información. Nadie tiene que tener pensamiento propio, está la “policía del pensamiento”. La familia no puede existir, ni la intimidad entre las personas; pueden tener hijos, pero luego son "educados" por el Partido. Winston trabaja para el "Ministerio de la Verdad", donde se maneja toda la información y se establece la “verdad”, pero empieza a cuestionarse sobre cómo se oculta o inventa la información. Finalmente es capturado y lo torturan para que abandone sus “pensamientos subversivos”. O´Brian, el torturador, le dice que no quisiera que muera sino que no piense. Luego soñó: “había dos mujeres, y una de ellas recibía un mensaje de que tenía que avisarle a un tercero que corría peligro, que lo podían agarrar, y tenía que hablarle desde la oficina. Todo en un clima opresivo y de persecución política, como en el libro. De pronto, entraba a esa oficina la otra mujer, que le preguntaba a la primera a quién estaba llamando por teléfono, y se creaba una situación de mucho miedo, como que esta otra mina podía llegar a denunciarla”.

Lo relacioné con el libro, y también con cosas que ocurren en la realidad, como el Proceso. Me referí a la existencia de una parte de ella que, al hablarme del libro, estaba tratando de comunicarme, y a sí misma, -como la que habla por teléfono en el sueño- acerca de un clima que parecía regir en muchos momentos en su realidad interna. Quizás sean los momentos de "darse manija", en que cualquier situación frustrante se transforma en una tortura. Esta denuncia de ella, cuestionadora de este régimen, parecería efectuarse con mucho miedo.

Ya sobre el final refiere algo que había tenido presente durante toda la sesión, sin poder decirlo: que el domingo por la mañana había vomitado.

Entiendo que se ilustra en esta sesión un aspecto de Mariela sobre el que se había estado trabajando en el último período de análisis: la organización narcisista (su Big Brother interno) produce una transformación masoquista: transforma cualquier frustración en una tortura. Mariela se identifica concientemente con Winston, desconociendo su parte O’Brian. La “confesión” final acerca del vómito del domingo por la mañana (que funcionaría como una masturbación vengativa, sin esperar que los objetos ausentes -Tomás, el analista, el padre- volvieran y la repararan), permite aclarar que venía culposa y perseguida a esta sesión, quizás con una versión sadomasoquista del análisis, en que un analista / O’Brian la podría torturar hasta arrancarle su “secreto subversivo”.

Presenté esta viñeta, que obviamente da para muchas otras líneas de reflexión que las que he desarrollado aquí, como un ejemplo en que el síntoma bulímico en una joven con una personalidad de base de tipo histerofóbica, pudo trabajarse psicoanalíticamente. Su abordaje representó un punto bisagra en el proceso de tratamiento y permitió abordar con profundidad los niveles en que organización narcisista atentaba contra el desarrollo de Mariela hacia la adultez.

Rogelio Rimoldi

Miembro Titular de la Asociación Psicoanalítica de Buenos Aires

rrimoldi [at] arnet.com.ar