Tratamientos mixtos: La pasión patológica por el juego

El psicoanálisis cura y, en algunas ocasiones, permite prevenir enfermedades. Esta se realiza a través del acto de palabra evitando las actuaciones y racionalizaciones que se establecen en una relación imaginaria donde el análisis se transforma en interminable. En sus primeros escritos Freud enunció que un análisis es interminable, lo que finaliza es un tratamiento.

En la actualidad el psicoanálisis tiene varios desafíos. Entre ellos, los desarrollos en psicofarmacología y los tratamientos que ofrecen la rapidez de una cura acorde con los tiempos que corren. Ambos hablan de un síntoma que puede ser modificado por una pastilla o alguna técnica especifica. La particularidad de un tratamiento psicoanalítico es dar cuenta de un aparato psíquico sobredeterminado por el deseo inconsciente. En su singularidad, cada cura es única. La misma va a permitir tejer una trama simbólica en la medida que adecuemos el dispositivo a las posibilidades del paciente. Es que las sintomatologías actuales cuestionan el dispositivo clásico al aparecer demandas que requieren crear Nuevos Dispositivos Psicoanalíticos. Esto nos lleva a la complejidad que aparece en nuestra práctica.

En este sentido rescatar la especificidad de la cura analítica no impide desconocer los avances en los desarrollos psicofarmacológicos; así como situaciones que determinan la necesidad de implementar técnicas específicas (familiares, de pareja, grupales, dramáticas, etc.) o el continente de un grupo de autoayuda. De esta manera la relación entre psicoanálisis y otros abordajes terapéuticos llevan a pensar en "tratamientos mixtos" donde es necesario dar cuenta de lo específico de un análisis. Por ejemplo, aclarar las posibilidades de una pastilla requiere trabajar sus efectos en la transferencia para poder establecer sus límites. Esta situación, paradójicamente, actualiza la importancia del tratamiento psicoanalítico donde el cuerpo orgánico depende de un cuerpo pulsional y este se manifiesta como un acto de palabra. Es decir, la palabra es pulsional. Es que, como he planteado en otro texto: "El síntoma requiere para entenderlo teóricamente una tópica del aparato psíquico, una energética pulsional, una dinámica de los conflictos y una referencia histórica-genética. En éste se halla una red de significaciones y afectos que se insertan en una organización en la que se expresan fuerzas antagónicas: deseo y prohibición, pulsión y defensa. En el tratamiento van a encontrarse con resistencias que reeditan en la relación transferencial la fuerza que en otro tiempo actuó como represión. El simbolismo del cuerpo permite entender que el mismo no se da de una vez para siempre sino que se va construyendo con la realidad fantasmática del sujeto en su relación con el otro. De esta manera puede establecerse la hipótesis de que el cuerpo se define como el espacio que constituye la subjetividad del sujeto. Por ello el cuerpo se dejará aprehender al transformar el espacio real en una extensión del espacio psíquico". En este sentido se puede decir, junto a Julia Kristeva, que "Tras su período lingüístico, el psicoanálisis de nuestros días, y sin duda el del futuro, vuelve a prestar atención a la pulsión, a causa de la herencia freudiana y bajo la presión de las neurociencias. En consecuencia, descifra la dramaturgia de las pulsiones más allá del significado del lenguaje tras el que se oculta el sentido pulsional. Los indicios de este sentido pulsional pueden ser translingüísticos. Tomemos, por ejemplo, la voz : sus intensidades, sus ritmos manifiestan a menudo el erotismo secreto del deprimido que ha cortado los lazos del lenguaje con el otro, pero que no obstante ha enterrado el afecto en el código oscuro de sus vocalizaciones, en las que el analista irá a buscar un deseo menos muerto de lo que parece".

Trataré de ejemplificar lo que estoy afirmando a través del relato de un paciente que se presenta como "jugador compulsivo". Su tratamiento se desarrolla al mismo tiempo que participa en un grupo de Jugadores Anónimos.

El jugador compulsivo

Este síntoma consiste en la presencia de frecuentes y reiterados episodios de juegos de azar que dominan la vida del sujeto llevándolo a una pasión patológica por el juego. Se debe distinguir diferentes tipos de jugador:

1°) Jugador ocasional: es el que juega ocasionalmente.

2°) Jugador episódico: juega durante un período determinado.

3°) Jugador habitual: juega con regularidad.

4°) Jugador profesional: es aquella persona para la cual el juego es su medio de vida.

5°) Jugador compulsivo: es el que juega compulsivamente y no lo puede controlar, dañando el funcionamiento de su vida personal, familiar, laboral y social.

Clásicamente hay varias fases en el jugador compulsivo:

1°) Fase de la ganancia: gana con frecuencia y alardea de sus ganancias.

2°) Fase de la pérdida: episodios prolongados de pérdidas las cuales encubre con mentiras. En esta fase comienza a endeudarse.

3°) Fase de desesperación: aumenta el tiempo que le dedica al juego. De esta manera se endeuda aún más hasta llegar a delinquir para conseguir más dinero.

4°) Crisis: derrumbamiento emocional en el cual entra en crisis su relación con sí mismo, las relaciones familiares, laborales y sociales.

Los primeros esfuerzos de explicar la características del jugador compulsivo se deben al psicoanálisis. Freud describió el significado inconsciente del jugador compulsivo asociándolo a los múltiples esfuerzos por superar el problema y la búsqueda de autocastigo, con la compulsión a la masturbación, la lucha contra ella y los sentimientos de culpa que produce.

Uno de los rasgos del jugador compulsivo es que juega para perder. Tiene un deseo inconsciente de perder y esto constituye la necesidad de autocastigo. Si gana va a seguir apostando hasta perder todo. No tiene límites. Compulsivamente realiza una fantasía omnipotente narcisista donde no tiene límites. Estos deben ser impuestos desde afuera. Dicha fantasía deviene de una relación conflictiva con la figura paterna. El jugador compulsivo siente una gran compasión por si mismo debido a una carencia de amor paterno que provocó fuertes sentimientos de deprivación. La función materna, en general, va a estar sostenida por una madre sobreprotectora. El niño queda fijado en fantasías omnipotentes donde todo lo puede, incluso negar al padre y creerse el único para la madre. Esto trae aparejado profundos sentimientos de culpa cuyo resultado es la necesidad de castigo y la búsqueda de que el afuera le imponga un límite a través del perder, el fracaso, el encierro y, en última instancia, la muerte. Este sentimiento de omnipotencia lo manifiesta en las relaciones familiares y sociales. La omnipotencia tiene sus consecuencias en la impotencia. Pretender hacer todo es sinónimo de no hacer nada. Esto lo lleva a sentirse un ser inferior y minusválido que disfraza con manifestaciones de prepotencia, vanidad y soberbia.

Si resumimos lo anterior podemos decir que el juego le permite la fantasía de acceder a sensaciones maravillosas y siniestras que constituyen el fin idealizado de sus pulsiones sexuales. Por ello es frecuente una disminución y, en algunas circunstancias, una interrupción de su libido sexual. Por otro lado el deterioro psíquico y social es el germen del castigo por el sentimiento de culpa que constituyen el fin de las pulsiones de muerte.

Ahora bien ¿Por qué el juego se transforma en una vía para su autodestrucción? Por un lado hay factores personales y familiares que son determinantes. Por ejemplo, algún miembro importante de la familia fue o es un jugador. Esto se constituye en una marca identificatoria que se transforma en una vía para sus fantasías omnipotentes. El otro factor es el cultural. Hoy el juego es una práctica social generalizada en esta economía de mercado. No me refiero solamente a la proliferación de casinos, lotos, bingos, quini, etc. Vivimos en una sociedad donde el valor del trabajo no existe. Todo el mundo sabe que no se puede tener plata trabajando -si se tiene la suerte de conseguirlo-, el dinero se consigue realizando negocios. Estos más que una actividad comercial se han transformado en una apuesta a la suerte de invertir en el momento justo o en un negociado que implica una estafa. Estos valores sociales predominantes llevaron a que el ciudadano se convirtiera en un consumidor. Su resultado es el aumento de personas que padecen esta sintomatología.

En el tratamiento del jugador compulsivo es importante que deje de jugar. Pero esta necesidad no es suficiente si no modifica su estructura de personalidad. La tarea de un grupo de autoayuda como Jugadores Anónimos permitirá trabajar sobre lo real : dejar de jugar y pagar las deudas. Un tratamiento psicoanalítico le permitirá encontrarse con su historia donde este síntoma lo constituye como sujeto.

Una historia clínica

Relataré algunos fragmentos de las primeras entrevistas de Roberto. Cuando comienza a hablar se presenta diciendo: "Soy jugador compulsivo. Juego desde los 17 años. En este momento participo de las reuniones de JA". Manifiesta que su padre siempre estuvo ausente ya que trabajaba todo el día y, a la noche, se reunía con sus amigos en el bar para jugar y salir con mujeres. De esta manera "crecí en el juego por parte de mi viejo. Es como si me sintiera orgulloso de ser jugador...En este momento estoy agobiado por las deudas. Fundí dos negocios y estoy en la ruina. Juego hasta lo último, freno cuando no tengo más plata. No he perdido, en lo más mínimo, la compulsión a jugar, si tuviera plata la jugaría".

Tiene dos hermanos mayores. Está casado hace 12 años y tiene dos hijos varones de 6 y 11 años. De su madre dice que es una buena mujer que siempre lo protegía. Se peleaba con su padre por la vida que llevaba, aunque nunca se animó ha separarse. " Defraudé a mi vieja. Era el hijo preferido, tenía una sensibilidad especial. Ella había depositado muchas esperanzas conmigo. Yo la defraudé porque cuando me casé le robé plata para poder terminar mi casa.

Esto fue hace 11 años y ella nunca me perdonó. En cambio mi viejo nunca me pasó factura. Este hecho nunca se lo conté ha mi esposa. Es que ella es como mi madre: muy permisiva. Por suerte ha cambiado, ahora quiere que deje de jugar o nos separamos... Otra persona que defraudé fue a mi padrino. El quería que estudiara ingeniería porque tenía una empresa de construcciones. La empresa lo terminó matando porque se endeudaba jugando a los caballos..."

Comenta que tiene una sintomatología obsesiva y que esta se manifiesta a través de rituales que realiza con toallas, cuchillos, camisas, etc. "Desarmo cosas y luego no las vuelvo a armar. Tengo infinidad de cosas desarmadas en mi casa. Nunca termino nada...Cuando tengo obsesiones las anoto en un papel y me libero de las dudas que me provocan. De esta manera me quedo tranquilo. Con las obsesiones me voy enrollando en una telaraña de mentiras que me llevaron a defraudar a muchos amigos. Me siento una mierda, no soy bueno: convenzo a la gente que soy un buen tipo y después los cago... La relación con mi esposa fue siempre superficial. En este momento es un desastre. Al principio fue muy piola pero luego fue desbarrancándose. Cuando nos casamos ella vendió su departamento para construir nuestra casa, parte de ese dinero lo jugué. Tuve que sacar un crédito que también lo jugué. Para que ella no se enterara le afané a mi vieja... Sexualmente la relación es una cagada. Cuando no se me para, acabo rápido. Tengo eyaculación precoz. No evolucioné en el sexo, soy medio bobalicón, medio lenteja... La plata en la casa la manejo exclusivamente yo...con mis hijos no tolero que se hagan los boludos ya que me hacen acordar cuando yo era boludo. Soy bastante intolerante con ellos y con mi esposa...En este momento tengo una deuda tremenda por eso me han hecho muchos juicios. En el comercio cuando escuchan mi apellido salen corriendo. En este momento no tengo plata ni para pagar la luz. Tengo que comenzar de nuevo. En el grupo de JA quedamos que mi mujer maneja la plata y va pagar las cosas que pueda. Yo estoy activando mi comercio para salir de esta situación y así organizar un plan de pago".

Esta breve reseña de la problemática que presenta Roberto me permitirá describir tres momentos del tratamiento que se desarrollaron durante varios años, concurriendo una sesión por semana.

En los primeros meses, podría decir que la sesión era una extensión del grupo de JA. La misma se fue constituyendo en un espacio-soporte de sus ansiedades paranoides. En ella hablaba de sus dificultades para dejar el juego, responder a los juicios y su inserción en los grupos de JA. Las deudas superaban su capacidad de poder pagarlas, por lo tanto debía diferenciar el dinero para pagarlas de aquel que necesitaba para mantener a su familia. En la transferencia comenzó a ubicarme en el lugar del otro que señalaba los límites. Buscaba permanentemente irritar al otro como una forma de autocastigo. Cuando lo conseguía se quedaba tranquilo. Esta situación se manifestaba en las sesiones, en el grupo de JA y en los acuerdos que había establecido con su esposa. La firmeza que encontraba en el grupo de JA como en las sesiones eran acordes con una realidad que no podía seguir negando: sino planteaba un plan de pagos por sus deudas podía ir preso; sino solucionaba su situación familiar, su esposa se separaba. Estas circunstancias lo enojaban y lo tranquilizaban.

Luego de unos meses, en el grupo comenzó a tener una participación más activa ayudando a otros compañeros. También comenzó a in-corporar la necesidad de dejar de jugar. Su actividad comercial la fue reconstruyendo hasta empezar a ganar dinero. Ahora pagaba su tratamiento, cumplía con el pago de sus deudas y aportaba dinero para su familia.

Transcurrido más de un año fue empezando a establecer una diferencia entre el grupo de JA y el espacio de sus sesiones. En este segundo momento, era un terapeuta que no solamente ponía límites sino también podía escucharlo. Aquí comienza a relatar su historia infantil, las dificultades sexuales y su relación con los hijos. Ya no desarmaba cosas para dejarlas sin armar sino, por el contrario, las armaba pero debía romperlas. Al deseo seguía una prohibición. Si comenzaba a tener buenas relaciones sexuales con su esposa, se enojaba con ella por cualquier motivo. La satisfacción que le producía realizar actividades con sus hijos eran acompañadas con algún acto de intolerancia por alguna nimiedad. En el trabajo comenzó a ganar dinero, pero sus entradas nunca podían superar las del pago de sus deudas y las necesidades de su familia. Es decir, nunca tenía plata.

En el tratamiento comenzaba a desplegar su fantasmática donde su omnipotencia narcisista se encontraba con límites que lo enojaban. Se autocastigaba por exceso. Por ejemplo, como no podía tener varias relaciones sexuales no tenía ninguna; al no poder ser un gran empresario ganaba lo justo; el no ser un "padre perfecto" lo irritaba con sus hijos.

En las sesiones no sólo era importante lo que hablaba sino cómo lo decía. En las manifestaciones translingüísticas aparecían indicios de su sentido pulsional. En especial, de los efectos de la pulsión de muerte a través de un superyó sádico que lo llevaba a actuaciones donde se sentía "un boludo como cuando era chico". El tono de voz, los movimientos, la expresión de la cara o la mirada eran importantes en la transferencia-contratransferencia desde la cual interpretaba o hacía señalamientos.

La pasión patológica por el juego comienza a dejar lugar a la pasión por la vida donde el síntoma compulsivo era un obstáculo para su deseo. En este tercer momento aparece la angustia. Encontrar su sentido fue una tarea que continuo realizando.

Con este relato he querido describir algunas características de un "tratamiento mixto". En él podemos observar cómo el propio paciente fue articulando los espacios del grupo de autoayuda y las sesiones individuales como momentos de una demanda donde era necesario dar cuenta de lo real del síntoma. Hubo que esperar más de un año para que se instalara una transferencia que posibilitara el despliegue de su fantasmática. Durante estos períodos pasa de estar identificado con su síntoma: "soy un jugador compulsivo" a un sujeto que habla de sus síntomas para encontrar-ser con su deseo. Al crear un dispositivo terapéutico, que incorporó la importancia del trabajo en JA, permitió la posibilidad de que este se fuera transformando en un dispositivo analítico.