Un dispositivo de abordaje de las adicciones

Presentaré un dispositivo de tratamiento de las adicciones para adultos que se va adecuando de acuerdo a la peculiaridad de cada sujeto, dado que no existe una forma “única” de abordaje.

Previamente, me centraré brevemente en la dimensión psíquica de los sujetos sujetados a una droga[1];  encontramos una preponderancia del plano pulsional en el que se manifiesta un predominio del autoerotismo y el deseo permanece “narcotizado”. A esto se añade la compulsión de repetición al servicio de ligar psíquicamente un exceso de excitación que desborda la capacidad de ligar del aparato psíquico. Este desborde genera el desprendimiento de angustia automática que produce una sensación de desvalimiento, aplacada a través del acto compulsivo de consumo de droga. El principio de placer no funciona, ya que hay displacer en todas las instancias. En este sentido, con este tipo de pacientes no se trata de la interpretación de lo reprimido, ni de trabajar la resistencia. Lo resistido en acto requiere que la institución/terapeuta re-cree lo que E. Carpintero[2] denomina un “espacio-soporte de la emergencia de lo pulsional” para permitir la necesaria ligazón psíquica. La función de palabra se encuentra devaluada, siendo necesario interpretaciones que se realicen en acto con el fin de ir instalando un espacio transferencial que permita el desarrollo de la cura. En este escenario el analista/institución “debe implementar un dispositivo que permita el encuentro con lo resistido donde contener implica soportar la emergencia de lo pulsional para realizar la función de corte a la demanda de lo negativo”[3].
Otro movimiento consiste en descentrar las adicciones del objeto droga y poner el acento en la relación que ese sujeto tiene con la sustancia y con el acto de drogarse, y en concordancia con esto, como llega a un espacio de tratamiento. Una característica es que por lo general la consulta no proviene de quien consume adictivamente, sino de sus familiares o amigos. En las entrevistas iniciales suele comprobarse que tal práctica no se constituye como un síntoma (psicoanalítico); esto es, el consumo compulsivo de drogas y/o alcohol no le genera al sujeto adicto ni conflicto, ni angustia. El malestar suele producirse en quienes rodean al sujeto en cuestión.

Una viñeta

Así llega BJ a la consulta en abril de 2008. Realizo la primera entrevista con él luego de una entrevista de preadmisión realizada por el director de la institución[4]. Tiene 26 años, es oriundo de un pueblo de la provincia de Bs. As. y vive en la ciudad de Bs. As. desde los 17 años. Relata que hace algunas semanas iba con un amigo en el auto y chocaron contra un árbol. Su amigo era quien manejaba y habían consumido cocaína, alcohol y un par de “pepas”[5]. A raíz de este choque los padres hablan con él y BJ acepta iniciar un tratamiento.
En cuanto a sus hábitos de consumo, consumió cocaína entre los 21 y los 25 años y la última vez que lo hizo fue para las fiestas de fin de año. Para esas fechas, refiere haber realizado “un viaje” con media “pepa”. Respecto del alcohol dice: “chupo desde los 14 años”. A través de entrevistas subsiguientes revelará que el consumo de alcohol es un ritual dentro de su familia; cuando se reúnen para alguna fiesta familiar “todos los varones nos ponemos en pedo” (hecho corroborado por el padre en su propio espacio grupal[6]). En cuanto a la marihuana fuma diariamente, generalmente luego de salir del trabajo o a la noche en su casa. Ubica que si fuma antes o durante el horario de trabajo queda “medio estúpido”. “El porro es mi sedante, mi ansiolítico, me ayuda a hacer las cosas, es mi amigo, es todo.”
El consumo compulsivo de alcohol se instala a los 17 años cuando sus padres se van a vivir a Mendoza y él queda en Buenos Aires con sus hermanos. El empleo de marihuana se le impone como “necesario” a los 18 años luego de una experiencia de embarazo y posterior aborto con una chica con la que había salido apenas unas semanas. En esa experiencia cuenta que se sintió “solo y desamparado”. En esta misma línea el uso de cocaína se establece cuando muere su abuelo materno, con quien pasaba los fines de semana.
Tiene dos hermanos varones, uno mayor de 27 y otro menor de 24. Estudia dos años en la universidad, pero en segundo año ya prácticamente no puede concentrarse y abandona.

El dispositivo

Etapa A o de admisión:

El objetivo es realizar el diagnóstico del sujeto y su familia. Una adicción se encuentra inscripta en las distintas estructuras clínicas y realizar este diagnóstico permitirá evaluar el tipo de abordaje y si el sujeto es agrupable. Armar la red de allegados y /o familiares con los cuales se trabajará y que permitirá el sostén del tratamiento, sobre todo en el comienzo, ya que como se señaló anteriormente, la demanda no proviene del sujeto afectado.
Una vez realizado el diagnóstico y, tanto el sujeto como la familia, se comprometen formalmente a concurrir a todos los espacios indicados, se inicia el tratamiento que estará compuesto por la asistencia a un grupo terapéutico con una frecuencia de dos sesiones semanales y 1 sesión semanal de psicoterapia individual para el sujeto y una sesión semanal al grupo de reflexión para sus familiares y/o allegados. También se ofrece la participación en un grupo de reflexión conformado exclusivamente por los hermanos de los pacientes en tratamiento. Antes del comienzo de la primera etapa es importante que quede claro el encuadre y el compromiso de los actores que formarán parte del dispositivo. Una cuestión a trabajar con los familiares es la complejidad y el tiempo que requiere un tratamiento, ya que suele ser habitual que se espere una remisión casi instantánea del consumo y por otro lado, la constancia (presencia) de la red en los espacios acordados, aunque el sujeto se ausente o tenga una recaída.

Etapa 1:

El objetivo de esta etapa se focaliza en el trabajo para dejar de consumir. En este período cobra relevancia el grupo que funciona al modo de un grupo operativo centrado en la tarea. Ésta consiste en lograr y/o sostener el compromiso de no drogarse. Cada integrante realiza el compromiso con los otros integrantes más allá de la figura del coordinador. La idea es que el grupo funcione como terceridad. Otro objetivo es la conformación de un grupo de pertenencia donde el sujeto hable y que alguien lo escuche sin recriminarle por consumir y que, a la vez, pueda transformarse en un espacio que se constituya en soporte del desborde pulsional diminuyendo la sensación de desvalimiento y que la angustia automática se transforme en angustia señal. Se incentivan desde la coordinación los lazos de solidaridad entre pares que, por otra parte, lo habiliten a tener la experiencia de relaciones que no sean, ni destructivas, ni autodestructivas. Esta etapa suele terminar cuando empieza a dibujarse la demanda por parte del sujeto.

Etapa 2:

Se realiza un trabajo de estructuración del yo en tanto función de soporte de la muerte-como-pulsión que le permita al sujeto soportar “las penas de la vida”, dicho en otros términos, “el dolor de existir”. Aquí comienzan a descentrarse los relatos de las prácticas de consumo y lo central es que los integrantes del grupo puedan socializar sus miserias, que no las escondan, que puedan encontrarse con otro débil y desvalido. Allí se producirán identificaciones y también diferencias. Es frecuente escuchar la frase “en mi caso fue diferente…”  Y por otro lado, la proyección de algunos rasgos propios rechazados en el otro que serán señalados desde la coordinación. Asimismo, si llegan a esta etapa significa que la práctica de consumo comienza a sintomatizarse y el sujeto empieza a plantear algunos enigmas, por ejemplo, la pregunta por el sentido de su adicción. En esta etapa comienza a tener más peso el espacio individual donde el sujeto, además, comienza a replantearse sus vínculos con los otros y con los objetos. Sin este trabajo, la abstinencia lograda sigue siendo lábil.

Etapa 3:

Trabajo sobre el superyó: que no esté ligado a la omnipotencia infantil, sino al ideal del yo. Transitar desde la  “presión” a la “exigencia”. En la presión no hay distancia entre yo ideal e ideal del yo, se intenta llenar “ya” un vacío que no se puede llenar. En la exigencia está implícita la castración, es decir, que para resolver la situación problemática del sujeto requerirá atravesar momentos de dolor, esforzarse y que todo eso es “paso a paso”; conlleva un tiempo de espera. Es un trabajo que va de la pulsión de muerte libre a la pulsión de muerte ligada al Eros. De un “yo de placer purificado” que se rige por el principio de displacer-placer a un yo-soporte de las pulsiones de muerte. Este trabajo con el yo permite que el sujeto se encuentre con su “potencia de ser” para posibilitar un revestimiento narcisista del yo en una identificación sostenida en un proyecto como ideal del yo3.
Otra característica de este periodo es el trabajo con la responsabilidad del paciente, el final de tratamiento implicará que se vaya sin “reglamentos” aportados por el grupo o la institución, la decisión de las prácticas y conductas serán efecto de su dialogo interno.
Al finalizar cada etapa el sujeto realiza una autoevaluación en la que a través del recorrido por diferentes aspectos de su vida reflexiona sobre los cambios que fue produciendo y los que ubica como objetivo para la etapa siguiente. Este trabajo le permite ir registrando y valorando diferencias en determinados lapsos de tiempo que no son ni “¡ya!”, ni infinitos.
Por último cabe señalar que es imprescindible la reunión del equipo terapéutico donde se revisa permanentemente el dispositivo en relación al derrotero de cada paciente y desde el equipo tratante el eje transferencia-contratransferencia.

La ruta de BJ

BJ inicia la primera etapa apenas dos semanas después de su primera entrevista. Tanto él como sus padres se comprometen a concurrir a los espacios indicados por la institución en entrevistas paralelas. A pesar que sus padres actualmente viven a más de trescientos kilómetros de distancia, se comprometen a concurrir una vez por semana.
BJ apunta que antes de empezar a concurrir decidió no volver a consumir cocaína, decisión que sostiene durante estos dos años de tratamiento, salvo una vez que vuelve consumir luego de la muerte de su abuela, dos meses después de iniciado el tratamiento.
Si bien es frecuente realizar algunas entrevistas familiares para precisar un diagnóstico familiar, en este caso, en la reunión de equipo se decidió no efectuarlas a causa de la tensión entre BJ y su familia. Una entrevista familiar podría generar una situación de enfrentamiento que produjera a su vez que BJ abandonara el tratamiento. La agresividad tenía una historia que se remontaba a la infancia y adolescencia de BJ. Éste le recriminaba a su padre una infinidad de situaciones de abandono y descuido, a la vez que un egoísmo extremo. Esta tensión era depositada por BJ, sobre todo en el espacio individual; desde un comienzo BJ no aceptaba que sus padres concurrieran a la institución, “que mis viejos vengan me tira para atrás”, “mi viejo es un hipócrita, viene por el que dirán”. Durante toda esta primera etapa -que duró unos diez meses- volvía una y otra vez con este argumento sostenido a su vez desde una posición victimista, paranoide y quejosa sobre los males que le afligían. En diversas situaciones debí apelar a las figuras del “equipo” o el “director” como terceridad para evitar la especularidad. Mis intervenciones apuntaban a poner en cuestión todo aquello que se presentaba como certezas respecto de las drogas y el consumo. Respecto de los padres, simplemente señalar –con toda la sutileza necesaria- que a pesar de que su padre no se interesaba por él, continuaba concurriendo[7]. Contrariamente a lo que sucedía en el espacio individual, en el grupo BJ mostraba una actitud de colaboración con sus compañeros, se explayaba sobre situaciones de consumo pasadas y las situaciones de riesgo en la actualidad, asimismo colaboraba activamente con el resto de los integrantes, ocupando un lugar muy valorado por el resto.
Un punto de inflexión se produjo luego de una discusión entre BJ y su madre que desembocó en una entrevista vincular de BJ con sus padres. En la reunión de equipo se decide que esa entrevista no la realizáramos ni la coordinadora del grupo de padres, ni quien escribe, psicoterapeuta individual y coordinador del grupo de BJ, sino el director de la institución, por el predominio de la especularidad en el vínculo con sus padres. Allí BJ escribe una carta de cuatro hojas donde les dice todo lo que se venia quejando en su espacio individual. Previamente tiene su sesión grupal donde lee esa carta y el grupo de pares logra contener la ansiedad desbordante de BJ. Por su parte sus padres le explican que les pasaba a ellos en cada una de las situaciones que BJ plantea. Cuenta que luego de esa entrevista se sentía “liviano”, “siento que me saqué una molicha llena de piedras de los hombros”. BJ, según sus propios dichos, empieza a darse cuenta que el acto de hablar produce efectos. Las quejas comienzan a perder peso y empieza a llevar a su espacio individual situaciones de frustración en su vida laboral y afectiva, también aparece el término “pensadera” para referirse a que él mismo se torturaba con sus pensamientos (críticas y reproches) los cuales necesitaba aplacar fumándose un porro. El fumar y la ingesta de alcohol empiezan a sintomatizarse y se realiza el pasaje formal a la segunda etapa.
Esta etapa estuvo caracterizada por una disminución en el consumo de alcohol y de marihuana. Lleva ese consumo al grupo problematizándolo, ya no habla de él descriptivamente, sino que centra el eje en su angustia, en su soledad y en su dificultad para sostener relaciones. Asimismo deja de quejarse de su trabajo y planifica un proyecto de estudio de una carrera de dos años que le permitirá tener una salida laboral en el ámbito de la gastronomía a mediano plazo. Por otra parte, esa carrera lo identifica con su padre desde un lugar no negativo.
Su decisión de comprometerse con la abstinencia de marihuana fue un proceso que sirvió para trabajar su autoexigencia y la ferocidad de su superyó. Se decía frases como “si soy macho tengo que poder dejar de consumir” o “si sigo fumando soy un maricón debilucho”, etc. En esas condiciones era previsible una recaída. Desde la coordinación se le señaló que aun no era momento para tomar esa decisión, señalando la forma cruel en que su psiquis se lo planteaba. Luego de siete meses realizó el compromiso formal ante sus compañeros de grupo y el resto de la institución. La tercera etapa que aun está en proceso ha profundizado el trabajo en sus relaciones personales y en la mirada sobre si mismo, de a poco va aceptando las peculiaridades de su padre e incluso puede hacerle chistes en cuanto a esas críticas. A través del chiste BJ puede elaborar algo de la angustia que le producen las “fallas” de su padre. Asimismo comienza a realizar una autocrítica de sus propias actitudes, se implica en sus conductas, ya no culpa a los padres de lo que le pasa, sino que se pregunta por su conducta habitual de “meterse en su caparazón” cuando el otro no actúa como él espera. Además blanquea con su grupo de pares algunas mentiras, como por ejemplo, la vez que consumió cocaína en la primera etapa del tratamiento. Las intervenciones actualmente van en la línea de rescatar su implicación en forma más explícita, “sin sutilezas”.
Por otro lado, más allá de las intervenciones puntuales en cada espacio, podemos leer a posteriori que hubo una intervención institucional “en acto”: reunir a BJ con su familia.
El objetivo de estas líneas fue presentar un dispositivo de abordaje para sujetos adictos a sustancias psicoactivas, la viñeta relatada da cuenta del recorrido peculiar realizado por un sujeto determinado y algunas transformaciones elaboradas por el equipo terapéutico en función de este caso específico.

[1] Fórmula propuesta por V. Korman con el fin de descentrar las adicciones del objeto droga y ubicar el eje en el sujeto que consume. Korman, V.: “Y antes de la droga, ¿que?, Grupo Igia, Barcelona, 1995.

[2] Carpintero, E.: Registros de lo negativo. El cuerpo como lugar del inconsciente, el paciente límite y los nuevos dispositivos psicoanalíticos, Topía Editorial, Buenos Aires, 1999.

[3] Carpintero E. “Algunas reflexiones sobre el giro del psicoanálisis”, Revita Topía Nº 57, Noviembre 2009.

[4] El director es el Lic. Pío Martínez y la institución Grupo Pilar. Los tratamientos son ambulatorios.

[5] Se refiere al LSD, ácido lisérgico, droga semisintética con efecto alucinógeno.

[6] La coordinadora del grupo de padres es la Lic. Nora Scarinci.

[7] No se trataba de lo que el analista pudiera “decir”, sino de la presencia sostenida de su familia, a pesar de diversas maniobras realizadas por él, para que dejaran de concurrir.

Sobre otra arista de este dispositivo puede consultarse "Sobre el final de tratamiento en un grupo abierto" en Revista Topía, Bs. As, Año XXI, Nº 61, Abril 2011, http://www.topia.com.ar/articulos/final-tratamiento-un-grupo-abierto1