El Plan

Más que un Plan, son una serie de medidas. Cuando uno toma medidas que reforman un sistema, no significa que haya un plan, un plan es otra cosa. Requiere, primero un conocimiento básico, tecnológico de la situación, es un estudio muy complejo y por supuesto, las medidas que se plantean en un plan están articuladas de un modo coherente en función de lo que se quiere transformar, de los objetivos que se plantean. Esto no es un plan, es un conjunto de medidas destinadas a resolver problemas que tiene la administración, yo creo que no está pensado tanto desde los problemas de Salud Mental, sino de darle una solución a una serie de atrasos terribles que tiene la Ciudad como es la existencia de los cuatro hospitales psiquiátricos. Es casi la ausencia de una planificación de cuidados en Salud Mental a nivel del sistema de los centros comunitarios y hospitales generales si esas medidas no están articuladas dentro de un programa que tenga en cuenta los objetivos, los recursos, la formación de profesionales.

Son medidas tomadas de criterios de la OMS, no están mal orientadas pero en todo caso están articuladas. Algunas son cuestionables como por ejemplo, el número de centros de internación. Si uno está creando un sistema de atención a nivel de atención primaria y de hospital general, tendría que decir algo sobre cuáles van a ser las estrategias de atención para esos servicios. Si vamos a construir consultorios externos para dar medicación o hacer psicoterapia, no vamos a cambiar mucho, si el modelo de atención sigue estando basado en el criterio de enfermedad y nadie desarrolla nuevas estrategias de atención, el modelo se va a replicar.
A lo mejor ahora, algunas personas se benefician: en lugar de estar en el Borda están en un hospital de 50 camas, pero eso no resuelve el problema.

CED o “Call Center de Camas”

Es novedoso. Primero que yo sepa no existe en ningún proceso de reforma que se haya realizado, centralizar la distribución de camas, contradice todos los criterios actuales que dicen que el equipo que recibe al paciente se ocupa de todo el recorrido que ese paciente haga en la red de servicios. La base de nuestro trabajo con los trastornos mentales es la relación personal con el paciente, necesitamos que el primer contacto sea un equipo que se haga responsable de sostener este contacto a lo largo de todo el proceso de tratamiento. Tener un Centro de atención especializado parece una cosa más administrativa que terapéutica, está pensada seguramente desde criterios de administración de ingresos, de camas pero no tiene racionalidad terapéutica. Y esto de abrir pequeños hospitales psiquiátricos en la Ciudad tampoco es un dato epidemiológico. Esos hospitales deben estar contados para desplazar los cuerpos que ahora están alojados en los grandes hospitales.

“50% de la población padece esquizofrenia...”

Creo que no hay información epidemiológica sobre eso. En el Moyano, los diagnósticos prevalentes en los últimos tiempos son de trastornos de personalidad, incluso no sabemos si esas personas que ingresaron con ese diagnóstico han continuado con ese diagnóstico. Tampoco sabemos nada de los diagnósticos reales de las personas internadas hace 5 ó 10 años.
Hoy se sabe bastante bien que en los trastornos severos, la cronicidad está dada por las recaídas y la evolución uno la puede medir en función de los tiempos de las crisis agudas. En Europa se los llama “nuevos enfermos mentales crónicos”, que son pacientes muy distintos a los que tenemos internados en los hospitales, porque son pacientes que reciben desde el primer episodio cuidados más amplios. En la Argentina, lo único que tenemos son psicofármacos y eventualmente alguna psicoterapia.
Hay información muy parcial, por ejemplo, nosotros no sabemos casi nada de las casi 2300 personas internadas en los hospitales psiquiátricos, algunas son personas que tienen 20 años de internación. Hay que saber en qué condiciones de salud están, qué situación social tienen, si tienen familia, cuál es el nivel de deterioro que han sufrido por tener una internación prolongada, qué capacidades o habilidades sociales tienen, porque de eso se desprende qué es lo que uno puede brindarles a esas personas como mejores cuidados. ¿Cómo saben que hay un 25% de pacientes crónicos que están deteriorados y que no tienen otras alternativas? Hay que estudiarlos uno por uno.
Si uno tiene una intención de rehabilitación de pacientes tiene que saber desde dónde partir. Nada de eso se está haciendo, parece en todo caso, una medida más de alojamiento o de solucionar un problema de vivienda.

“Los monovalentes son de puertas abiertas, es decir, todos los pacientes salen a la comunidad: si no van al cine, recorren la calle Florida, pasean... no son lugares privativos de la libertad pero son pacientes que viven en las instituciones...”

Sí, puede ser. Son pacientes adaptados al sistema. Una persona que ha vivido mucho tiempo en un psiquiátrico, tiene lo que describe Goffman en Internados, que dice que la vida institucional les provee un sistema de vida que sustituye al que es la vida fuera del Hospital. Los pacientes más adaptados al sistema institucional son los que salen, los otros no, porque quieren escaparse, pero los que pueden salir y volver son los que han incorporado la institución a su propia personalidad. A un paciente que le llamamos “institucionalizado” no es porque vive en un establecimiento, sino porque su identidad, su personalidad se ha constituido en base a la institución. Es verdad, esas personas pueden andar por la calle, pero son personas a las que se las ha abandonado desde el punto de vista psíquico, no reciben ninguna intervención que les permita conmover esta pseudoidentidad que les provee la institución, pensar que eso alcanza para pensar que las personas viven bien...
No hay rehabilitación dentro de un hospital psiquiátrico o de un taller protegido, la rehabilitación se hace en la comunidad, hay que generar espacios en la sociedad que sean lo más parecidos a la vida social real. En todo caso le sirve a las personas que viven dentro de la institución porque no están tiradas en una cama pero no alcanza para un proceso de resocialización, que implica ir encontrando trabajos normales, subsidiados o asistidos. Que un paciente esté caminando por la calle Florida no quiere decir que esté incluido en la vida social, es un pedacito de institución que anda por la ciudad.

“Estamos trabajando para que haya una modificación desde el ingreso a nuestro sistema...” (respecto de los Recursos Humanos)

Sí, pero hay que formarlos a esos Recursos Humanos pero no veo ningún gesto que diga cómo o dónde se van a formar, qué acuerdos hay con las universidades. Si un sistema de atención tiene todas estas ambigüedades es difícil armar una política de formación de Recursos Humanos, sino sabemos muy claramente cuál es la tarea que van a desarrollar.

“Tengo las camitas para el Durand...”

Mi impresión después de haber tenido alguna intervención en la Ciudad, es que los médicos y los directores de hospitales tienen una resistencia mayor porque están inseguros de lo que se les está proponiendo. Si hubiera una programación integral de salud en la Ciudad, una explicación de lo que significa dar cuidados en Salud Mental en un Hospital General, cuál es la responsabilidad de los equipos de Salud Mental para atender a estos pacientes, eso es una cosa. Ahora si uno va con una medida de “necesito que me des diez camas para Salud Mental en el hospital”, nadie quiere eso, porque complican la vida del hospital. Estas cosas si no se planifican globalmente, es muy difícil que funcionen.

“Se dejaba a los monovalentes porque eran más económicos... todo esto es mucho más caro...”

Eso no es cierto y en este momento hay estudios muy serios que avalan que eso no es así. Los programas complejos de atención primaria de los pacientes en Europa, incluyen la atención a veces domiciliaria, a veces la internación crítica, a veces la ayuda económica a la familia para que puedan cuidarlos en su casa, reubicarlos en un trabajo subsidiado, entre otras cosas. Toda la complejidad de ese tratamiento en la época del 1 a 1 tenía un costo de 780 dólares y en ese momento, el Borda nos costaba 1300 dólares por cada cama de paciente mensual. En este momento en el Borda creo que cada paciente implica 3000 y pico de pesos aproximadamente; seguimos estando más caros que lo que cuesta atender a estos pacientes en los programas complejos. Algo que los sanitaristas debieran recordar todo el tiempo es que cuando un paciente se cronifica, se cronifica el gasto y cuando un paciente se rehabilita, alivia el gasto. Invertir fuertemente en la atención de un paciente en las primeras crisis con la posibilidad de rehabilitarlo, es también un beneficio económico para el Estado, limita el gasto crónico. Una cama de un hospital psiquiátrico, es un gasto crónico.

Opinión Final

Ojalá que les vaya bien y lo digo en serio, muchas de las medidas son mejores que seguir manteniendo los neuropsiquiátricos, pero esta no es la reforma, eso está claro. En todo caso estas son medidas que servirán de piso, con posibilidades más adecuadas para poder pensar luego una planificación global; qué tipo de recursos, qué tipo de servicios y realizar una planificación en red.