LO MINIMO INDISPENSABLE

Objetivos:El objetivo de este trabajo es mostrar una alternativa al modelo manicomial imperante en Buenos Aires a partir de una experiencia personal como pasante en una clínica de psicoterapia institucional en Francia. Se hará énfasis en aquellos detalles mínimos de una practica diferente basada en los principios del psicoanálisis pero incorporando dispositivos y estrategias para el tratamiento de lo colectivo.

Entre marzo y junio de 2005 realicé una pasantía en la clínica de La Borde, Blois, Francia. A partir de dicha experiencia surgió este trabajo que intenta mostrar una manera diferente de trabajar con “la locura”, haciendo énfasis en aquellos detalles mínimos de una practica basada en los principios del psicoanálisis pero incorporando dispositivos y estrategias para el tratamiento de lo colectivo.La clínica de La Borde es un lugar abierto, que recibe pacientes mayores de edad que se internan por su propia voluntad; no están separados ni por patología ni por sexo y pueden circular libremente por todos los espacios de la clínica. La mayoría de los internos son psicóticos que no se encuentran en crisis aunque la institución recibe todo tipo de pacientes que puedan dar su consentimiento para la internación. Si bien, en teoría, no se reciben pacientes de alto riesgo (con ideas suicidas, violentos) debido a las características de apertura espacial total de la clínica, se realizan excepciones, principalmente con pacientes que estuvieron internados con anterioridad en el establecimiento. La Borde es una institución privada con un contrato con la “Seguridad Social”, organismo del Estado que tiene a su cargo los gastos de internación de los pacientes.El modelo de trabajo se basa en la psicoterapia institucional y está profundamente influenciado por el pensamiento François Tosquelles y de Felix Guattari (quien trabajó en la clínica desde sus inicios hasta su muerte en 1992). Fue fundada en 1953 por el Dr. Jean Oury,  quien continúa a cargo de la dirección de la clínica hasta la actualidad.El tratamiento de los pacientes se rige por los principios del psicoanálisis adaptado al tratamiento de lo colectivo, modificando los dispositivos y estrategias pero no la ética que lo sustenta ni los fundamentos de la teoría. El acento no esta puesto en la patología sino en el potencial de autonomía y creación de cada sujeto .Las manifestaciones concretas de este modelo se observan en lo cotidiano así como también sus efectos. Dos aspectos interrelacionados son los que  abren la posibilidad a un tratamiento diferente de la alienación mental. En primer lugar la abolición de los estatutos institucionales, las jerarquías se suprimen a lo mínimo y se privilegian los roles y las funciones por sobre los títulos. Ser psicólogo o enfermero no presenta una diferencia a la hora de ocupar un rol terapéutico. Ya desde la denominación de los internos; pensionnaires(pensionistas) como el personal que trabaja en la clínica; moniteurs (monitores), se puede percibir esta diferencia. Entre los “monitores”  podemos encontrar enfermeros, psicólogos, terapistas ocupacionales, cocineros, músicos, personal administrativo y la lista se extiende a todo aquel interesado en interesado en este dispositivo terapéutico. El otro aspecto que se relaciona con este primero es la activa participación de los “pensionistas” en todas las actividades de la clínica; circulan libremente por todos los espacios y son convocados a participar en las decisiones y actividades del manejo “interno” de la clínica.Creo que estos dos aspectos son los que le dan a la psicoterapia institucional su particularidad y su originalidad en cuanto al tratamiento de la alienación mental. Desde el momento en que un paciente llega a la clínica se lo convoca a tomar una posición activa,  no es “paciente”; no espera y no se lo trata como alienado, se lo aloja, se le da un lugar y se lo hace responsable de sus actos. El hecho de estar “internados” no les quita sus derechos y tampoco los desliga de sus obligaciones. Al mismo tiempo no hay una autoridad que sancione si una tarea se realizó o no, la responsabilidad corre por cuenta de cada uno. Dice el Dr. Oury: “Todo encierro es alienante, así como (lo son) toda rigidez en los roles y la falta de circulación “ . Las reglas y normas a las que se somete a los pacientes en los hospitales tradicionales los confina a una posición de objeto que no hace mas que acentuar el replegamiento libidinal de estas estructuras. En La Borde se parte de la premisa de que es necesario dirigirse al paciente como “sujeto” si se pretende comenzar un proceso terapéutico.Solo partiendo desde esta proposición se puede entender el cotidiano que se vive en La Borde. A diferencia de los internos en los hospitales públicos de Buenos Aires, en La Borde no es habitual que los pacientes deambulen errantes o encontrarlos sin hacer nada. La circulación tiene un sentido y se la favorece con el objetivo de contrarrestar la dificultad en la psicosis para hacer lazo social. La retracción libidinal propia de estas patologías no es ajena a estos pacientes, sin embargo el contexto permite una oferta de objetos a investir que no encontramos en un hospital tradicional. Es el sentido de las actividades que se realizan y la libertad en cuanto a que tareas realizar la que posibilita una forma diferente de tratar la psicosis. La organización del cotidiano en La Borde es lo que pone en funcionamiento la terapéutica, los “pensionistas” cuentan con sus espacios de terapia individual dentro de un dispositivo psicoanalítico pero al mismo tiempo están las actividades cotidianas que se realizan con otros, aquellas que fomentan el lazo social. Es necesario garantizar el funcionamiento de este cotidiano y es la institución la que avala que estos espacios existan a partir de pequeños dispositivos de ordenamiento. La garantía del funcionamiento interno esta dada por las grillas en las que los monitores y pasantes deben anotarse con carácter rotativo para cubrir y reforzar cada espacio. Como correlato de toda esta organización existe otro tipo de grilla que esta vinculada directamente con los pacientes, la “feuille de jour”  (hoja del día). La hoja del día es una publicación cotidiana que se pega en distintos lugares estratégicos de la clínica. Leída durante la “réunion d'accueil“   anuncia los eventos del día. La realización de la misma corre por cuenta de los pacientes quienes se reúnen alternativamente después del medio día para armar la hoja del día siguiente.Quiero volver a destacar como una cuestión mínima como esta “hoja del día” actúa como organizador e historizador de la psicosis, es solo a partir de brindarles un orden mínimo, un mapa, una carretera a seguir, que es posible hacer una diferencia en el tratamiento de las psicosis. No creo que podamos llamar a esto el tratamiento de las psicosis en sí, pero creo que es lo mínimo indispensable para poder abrir el campo a un tratamiento posible.Las grillas y la hoja del día en conjunto garantizan el soporte, la estructura para permitir la libre circulación, sin estos organizadores la circulación es errante, sin sentido y el sujeto se desvanece; no hay paciente con el que trabajar.Existe un tercer instrumento del que se vale la Psicoterapia institucional para alojar al paciente psicótico. Desde los inicios la psicoterapia institucional cuenta con una organización independiente dentro del ámbito hospitalario; los “clubes terapéuticos”. Estas organizaciones funcionan dentro de los hospitales y clínicas de forma independiente, abalados por una ley nacional (Asociación 1901). El “club” es una organización sin fines de lucro que tiene como función la organización de la vida cotidiana dentro de la clínica (a excepción de los cuidados médicos). Todos los miembros de la Clínica forman parte del “club”, tanto los pacientes como el personal, todos son responsables de la decisiones que allí se toman y cada miembro es igualmente responsable de sus tareas, independientemente de su rol y su estatuto dentro de la institución. El club esta encargado, entre otras cosas, del manejo de los talleres terapéuticos, el bar y toda actividad que quiera realizarse en la clínica o fuera de ella, encargándose tanto de la organización como del presupuesto. Nuevamente se ve aquí como los pacientes forman parte de las decisiones internas de la clínica haciéndolos responsables de las disposiciones que allí se toman y poniendo en juego su propia subjetividad. Dentro de esta compleja organización hay otra variable que creo no es menor en el momento de reforzar la libre circulación y la subjetivación. Si bien, tanto los pacientes como el personal de la clínica  pueden ir intercambiando roles y cumpliendo diferentes funciones, se trata siempre de los mismos; esto genera cierto tipo de “endogamia” donde la posibilidad de lazo social se vería limitada  a los pacientes y los trabajadores de la clínica. Es aquí donde los pasantes juegan un papel preponderante: se trata, generalmente, de estudiantes de psicología, ergoterapia, enfermería y psiquiatría aunque también se permite el ingreso a cualquier interesado en tomar contacto con la forma de trabajo de la psicoterapia institucional. Durante su estadía la mayoría de los pasantes viven en la clínica y comparten todos los espacios tanto con pacientes como con monitores.Los “stagiaires” (pasantes), dado su carácter de transitorios, son los que permiten el contacto con el afuera y juegan un papel de renovadores permanentes, fomentando aún mas, la libre circulación. La presencia de los pasantes en el cotidiano de los pacientes genera espacios diferentes a los tradicionales donde, no pocos pacientes, logran diversificar su transferencia que, de otro modo, podría tornarse masiva sobre una sola persona.A partir de mi experiencia como “stagiaire” en La Borde no he dejado de  preguntarme si es posible implementar algo del modelo desarrollado en esta clínica aquí en Buenos Aires.Creo que no es posible “aplicar” los lineamientos de la psicoterapia institucional  mientras se sigan sosteniendo políticas asilares de establecimiento cerrados; es una decisión política que urge a nuestra sociedad. La sola aplicación de las técnicas de un dispositivo como este en un sistema como el nuestro debe tomarse con mucho cuidado porque puede desvirtuar el sentido del tratamiento en sí. Sin embargo no se deben desestimar las luchas internas que, en el día a día, llevan a cabo proyectos como “radio la colifata” en el hospital Borda o tantos otros espacios que se han creado para devolverles una posición subjetiva a estos pacientes que quedan objetivados e inhabilitados para lograr una mejoría imposible sin lo mínimo indispensable.  Es necesario brindar al psicótico una estructura, una “feuille de jour” que le aporte un orden mínimo, abierto, que le permita encontrar un sentido para sus actos. También es ineludible que el psicótico recupere un lugar de “sujeto”, un lugar de responsabilidad de sus actos ante los otros. Considero posible tener en cuenta estos lineamientos de base, donde no son necesarios un presupuesto abultado ni grandes inversiones en infraestructura, para el tratamiento de la psicosis. Brindar estas posibilidades es lo mínimo indispensable para comenzar a pensar en un tratamiento diferente de las psicosis.

Diego Lestard

dlest [at] tutopia.com

Bibliografía

1. FREUD, Sigmund:

-Neurosis y psicosis, Buenos Aires, Editorial Amorrortu, (1924), 1993.-Sobre psicoterapia, Buenos Aires , Editorial Amorrortu, (1904), 1993.-La pérdida de realidad en la neurosis y la psicosis, Editorial Amorrortu, (1924), 1993. .-Introducción del narcisismo, Editorial Amorrortu, (1914), 1976.

1. GUATTARI, Félix, Psicoanalisis y tranversalidad, Buenos Aires, Editorial Siglo XXI, (1972), 1976.

1. LACAN, Jacques, Las psicosis, Buenos Aires, Editorial Paidós, (1955), 1995.

1. OURY, Jean, Il donc, Paris, Editions Matrices, (1978), 1998.

1. Rolnik, Suely, La Muerte de Guattari. Zona Erógena. Nº 13. 1993.

1. VOLCO, Luciana, Un modelo de tratamiento de la psicosis,  en Topía en la Clínica Nro 6, Julio 2001.  

1. Textos extraidos de  la pagina web de la Clínica de La Borde; www.cliniquedelaborde.com:

-La feuille de jour.-Le club.